Irina Fuerea
„Socul de bombardament” sau „sindromul de oboseala din timpul razboaielor” cum a mai fost denumit TSPT, se manifesta ca reactie la un eveniment catastrofal sever care se situeaza în afara limitelor experientei umane si ar provoca oricui suferinta. Tabloul clinic al TSPT este complex si include simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala. Terapia cognitiv-comportamentala, care pune un accent deosebit pe metode variate de expunere, s-a dovedit a fi cea mai eficace metoda de interventie psihoterapeutica.
I. Introducere
În literatura de specialitate “stresul posttraumatic” sau “sindromul tulburarilor de stres posttraumatic” (TSPT) este descris ca fiind un stres întârziat si care poate fi declansat prin dezastre naturale, accidente grave, agresiuni, violuri si alte evenimente critice cu impact traumatizant, atât fizic dar mai ales psihic.
Viata si activitatea militara, în conditii de pace si de criza si cu atat mai mult în timp de razboi, constituie o sursa de trairi emotionale pozitive si negative complexe, niciodata univoce, uneori contradictorii sau ambivalente, dar întotdeauna aflate în situatia de a genera si de a mentine stresul psihic.
Cercetarile asupra stresului posttraumatic au debutat cu mai mult de jumatate de veac în urma, înca în cel de-al doilea razboi mondial . Toate descrierile acestui fenomen includeau întotdeauna un sir de elemente comune: tulburari de somn, vise cu cosmaruri, depresii, excitabilitate crescuta. Kardiner da pentru prima data o descriere complexa a simptomaticii acestui fenomen: 1) excitabilitate si iritabilitate; 2) reactie nestapânita la excitanti brusti; 3) fixarea pe circumstantele evenimentului traumatic; 4) fuga de realitate; 5) predispozitia pentru reactii agresive necontrolate.
Însa importanta cercetarii în acest domeniu a devenit evidenta numai spre mijlocul anilor ’70, când societatea americana s-a confruntat pentru prima data cu problemele provocate de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor razboiului din Vietnam. Datele obtinute aratau ca pentru aproximativ 25% din cei ce au luptat în Vietnam experienta participarii la actiunile militare a fost cauza dezvoltarii la ei a unor modificari negative de personalitate sub influenta traumelor psihice .
În rezultatul cercetarilor a devenit clar ca starea care se dezvolta la cei ce au trecut prin situatii critice generatoare de stres psihic (participarea la actiuni militare, accidente, calamitati naturale, diverse forme de violenta) manifesta tendinta nu numai sa nu dispara cu timpul dar si sa devina tot mai pronuntata, debutând brusc pe fondul unei aparente bunastari generale a persoanei.
Complexul de simptome ale tulburarilor cauzate de influenta traumatizanta a diversi factori stresanti asupra psihicului, de regula iesiti din comun în comparatie cu experienta obisnuita a unui om, a fost descris în 1980 si în DSM-III, editia a 3-a, primind denumirea de sindromul tulburarilor de stres posttraumatic – TSPT. Caracteristic pentru sindromul descris este manifestarea sa tardiva, dupa o prelungita latenta, putându-se vorbi de un stres psihic întârziat, si faptul ca sindromul poate fi intensificat prin alti factori stresanti adesea greu identificabili.
Datele indica faptul ca TSPT reprezinta o afectiune psihiatrica importanta ce produce o suferinta emotionala si o inadaptare sociala considerabile, prezentând adesea un tablou clinic complex ce constituie o semnificativa provocare în ceea ce priveste conduita terapeutica.
II. Managementul diagnostic al sindromului de stres posttraumatic
În DSM-IV tulburarea posttraumatica de stres este definita prin sase criterii de baza: (1) existenta în antecedente a unui eveniment traumatic care implica atât iminenta sau amenintarea cu moartea sau cu vatamarea importanta, cât si un raspuns intens de frica, neajutorare sau groaza; (2) retrairea persistenta a evenimentului traumatic prin intermediul amintirilor intruzive, a flashback-urilor disociative, a viselor chinuitoare recurente si/sau a reactivitatii psihologice sau fiziologice la expunerea la unele activitati sau situatii care amintesc trauma; (3) evitarea stimulilor asociati evenimentului sau o paralizare a responsivitatii generale, incluzând eforturile facute de a evita gânduri sau sentimente legate de trauma, eforturi de a evita activitati sau situatii care trezesc amintiri ale traumei, pierderea interesului pentru activitatile importante, detasare de alti oameni si/sau tocire emotionala; (4) existenta unor simptome persistente ale unei stari de „hiperactivare” vegetativa ca, de exemplu, hipervigilenta, tulburari de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburari de concentrare si/sau o reactie de surpriza exagerata; (5) tulburarea are o durata de cel putin o luna; (6) efectele tulburarii produc o suferinta clinica semnificativa sau o afectare în functionarea sociala, ocupationala sau în alte domenii importante. Desi simptomele TSPT sunt în mod obisnuit grupate în trei categorii primare (retraire, evitare/paralizie, hiperactivare), simptomele tipice ce includ repetate retrairi ale traumei împreuna cu reactivitatea fiziologica asociata sunt cele care deosebesc cel mai bine TSPT de alte tulburari afective sau anxioase [6].
Haber si colaboratorii [11] au constatat ca tabloul clinic al TSPT include simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala.
Dintre simptomele cognitive evidentiem urmatoarele: dificultati de concentrare a atentiei voluntare si fixare a memoriei; retrairi intense si repetate ale experientei traumatice; prezenta tulburarilor de senzorialitate (iluzii, halucinatii); simptome disociative; amnezia psihogena, incapacitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei; evitarea gândurilor asociate cu evenimentul traumatic; vise cu cosmaruri repetate; perceptie neobisnuita, adesea distorsionata a realitatii; afectarea viitorului în ceea ce priveste profesia, orientarea profesionala sau casatoria; sentimente de autovinovatie; lipsa integrarii cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un factor de vulnerabilitate si interpretare a unor situatii neutre sau inofensive ca un pericol si o amenintare; rezolvarea unor probleme se asociaza cu crize de anxietate sau mânie.
În sfera afectiva putem regasi urmatoarele simptome: stari de iritabilitate, explozii de mânie; disconfort intens aparut la confruntarea cu evenimente care simbolizeaza sau se aseamana prin unele aspecte cu experienta traumatica; reducerea gamei reactiilor emotionale; incapacitatea de a trai sentimente de dragoste; anestezie emotionala sau tocire afectiva manifestata prin diminuarea capacitatii de raspuns afectiv; labilitate emotionala; sentimente de culpabilitate si vinovatie; dispozitie depresiva, tristete; stari de anxietate; incapacitatea de a trai bucuria si placerea unor activitati relaxante.
Reactiile fiziologice se pot manifesta astfel: dificultati la instalarea sau mentinerea somnului; raspuns exagerat în situatii în care persoana este surprinsa sau speriata; reactivitate fiziolgica crescuta în prezenta unui stimul care reactiveaza amintirile, sentimentele sau senzatiile asociate cu trauma; hipervigilenta; modificarea parametrilor vitali prin cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.
În sfera comportamentala întâlnim o gama de simptome variate, cum ar fi: evitarea fobica a situatiilor care determina rememorarea evenimentului stresant; scaderea interesului si reducerea participarii în cadrul unor activitati importante; fuga psihogena manifestata prin calatorii neasteptate departe de casa sau asumarea unor identitati noi; neliniste psihomotorie; dificultati în îndeplinirea sarcinilor cotidiene; schimbari ale stilului de viata sau a locuintei; impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibila; dependenta medicamentoasa fata de antialgice sau anxiolitice, utilizate pentru terapia disconfortului emotional si/sau a durerii fizice produse de evenimentele traumatice; abuz de substante psihoactive; tentative de autovatamare corporala.
În sfera relationala se înregistreaza o serie de simptome, de tipul: detasare, înstrainare si izolare fata de anturaj; afectarea capacitatii de traire a sentimentelor de tandrete si intimitate; deteriorarea relatiilor maritale si parentale; distantare excesiva exprimata în relationarea interpersonala cauzata de teama unei experiente anterioare de tradare; evitarea unor dezvaluiri personale determinate de lipsa de încredere în alte persoane si de teama de a fi respins.
Simptomele întâlnite în TSPT pot fi considerate, initial, o componenta a raspunsului normal al unei persoane la o experienta coplesitoare. Daca durata existentei lor depaseste trei luni si se prelungeste o perioada de luni sau ani de zile înseamna ca este vorba de o tulburare posttraumatica de stres.
Indivizii care sufera de TSPT prezinta cel putin un episod în care evenimentul traumatic revine în viata cotidiana. Uneori, acest fenomen se petrece brusc, evocarea revine clar în memorie si se acompaniaza de emotii intense, dureroase. Alteori, se produce o retraire a traumei în care amintirile sunt atât de puternice încât persoana revede scenariul traumei în fata ochilor sau considera ca este vorba de o traire autentica a traumei. Manifestarile clinice descrise pot surveni în mod brusc, sub forma unui atac emotional dureros, fara vreo cauza aparenta. Emotiile pot exprima o stare de suparare care se însoteste de frica, mânie, crize de plâns. Experientele emotionale se produc în mod repetat sub forma reevocarilor evenimentelor traumatice sau a viselor cu cosmar.
În TSPT se manifesta pregnant fenomenul de evitare.
Persoanele care au suferit traume se simt amortite, împietrite, evita relatiile emotionale cu familia, colegii de serviciu, prietenii si îndeplinesc numai activitatile mecanice, de rutina, având o aparenta rece, distanta, plictisita . Blake, Cook [3] descriu lipsa de afectiune a acestor persoane fata de propria familie, care se reflecta în conduita lor mecanica, inadaptata ambiantei. În acest context relatarile membrilor familiei, ale prietenilor, ale colegilor de serviciu ajuta la stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice.
Persoanele care prezinta TSPT evita situatiile care le reamintesc de evenimentul traumatic, dezvoltând chiar o stare de teama puternica fata de aceste situatii deoarece acestea pot agrava tabloul simptomatologic. Multi veterani de razboi refuza sa accepte anumite responsabilitati fata de alte persoane, deoarece nu se considera în stare sa le asigure siguranta si protectia lor. Altii se simt vinovati pentru faptul ca au supravietuit dezastrului, în timp ce familiile lor sau prietenii au murit.
În studiile sale Symes [17] arata ca depresia constituie o trasatura comuna a TSPT, ca o consecinta a inabilitatii de rezolvare a emotiilor dureroase, a starii de mânie si suparare determinate de pierderile si suferintele cauzate de evenimentul traumatic.
Dupa încetarea actiunii traumelor, comportamentul persoanelor cu TSPT este influentat în continuare de reactii emotionale dureroase, fara ca ele sa constientizeze acest lucru.
Starea de hiperexcitatie cronica si hipervigilenta produce o modificare a comportamentului pacientilor care sufera de TSPT, o scadere a capacitatii de concentrare a atentiei voluntare si de fixare a memoriei si induce insomnii. Adesea, veteranii de razboi actioneaza într-un mod asemanator cu cel prezentat în perioada în care erau amenintati de trauma. Henry [12] arata ca starea de hipervigilenta întâlnita în TSPT determina o scadere a perfomantelor profesionale si o interrelationare mai redusa cu familia si prietenii.
Aparitia unei reactii de alarma biologica se exprima prin declansarea unor atacuri de panica, caracterizate printr-o teama severa asemanatoare celei din timpul razboaielor sau catastrofelor naturale, prin manifestari neurovegetative de tipul: epigastralgiilor, senzatiei de sufocare si algiilor cefalice în casca [13].
Repartizarea celor mai semnificative simptome utilizate în evaluarea TSPT arata astfel:
1) prezenta în anamneza a unei situatii traumatizante (93% din experti i-au acordat nota cea mai mare);
2) întoarcerea permanenta la trairile legate de circumstantele traumei (78%);
3) visele si cosmarurile pe tema traumei (77%);
4) amintirile obsesive (75%);
5) întoarcerile la situatia traumatizanta prin asociatii sau asemanarea circumstantelor (73%);
6) “reactivitatea fiziologica” (mai mult de 66%).
III. Interventia psihoterapeutica in tulburarea posttraumatica de stres
Psihoterapia ajuta pacientii cu TSPT sa identifice si sa stabileasca relatii benefice, cu rol de suport si siguranta, care au o importanta vitala în procesul de recuperare.
Desi au fost experimentate diverse strategii terapeutice pentru TSPT (terapia psihodinamica, interventie în criza), terapia cognitiv-comportamentala care pune un accent deosebit pe metode variate de expunere, a fost cea mai atent studiata si s-a dovedit a avea rezultatele cele mai promitatoare [2, 7].
Datele obtinute din aceste studii indica faptul ca expunerea intensiva ajuta la reducerea trasaturilor distinctive ale TSPT (de ex: simptomele intruzive si reactivitatea fiziologica), precum si a unei mari parti din anxietatea generala care o însoteste. Totusi, studiile nu indica faptul ca expunerea ar avea un efect semnificativ asupra simptomelor „negative” ale TSPT (evitarea, retragerea sociala, dificultatile interpersonale, neadaptarea ocupationala, paralizia emotionala) si nici asupra unor anumite aspecte privind controlul furiei. Desi expunerea poate diminua teama si „hiper-activarea” maladaptativa, ea nu se adreseaza deficitelor de aptitudini de baza, nu ajuta la restabilirea relatiilor deteriorate si nici nu îmbunatateste controlul furiei. În acest context unii autori au sugerat ca este necesar un program de tratament comportamental care sa tinteasca ariile disfunctionale specifice folosind strategii comportamentale si faze de tratament diferite, adresându-se simptomelor multiple si complexe asociate cu aceasta tulburare [14]. Astfel, folosirea expunerii a fost combinata cu antrenarea în managementul anxietatii generale, terapia cognitiv-comportamentala de grup si antrenarea abilitatilor sociale, obtinându-se rezultate benefice pentru tratamentul TSPT.
Un model de tratament cognitiv-comportamental
Un model de tratament cognitiv-comportamental cu multiple componente este adecvat pentru majoritatea persoanelor cu TSPT. Acest model include un tratament multilateral destinat diverselor aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, cum ar fi reactivitatea emotionala si fiziologica la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma, simptomele intruzive si comportamentul evitant, aptitudinile sociale deteriorate si modularea emotiilor (controlul furiei). Programul unifica abordarea terapeutica psihosociala a TSPT cu cea mai empirica sustinere (terapia prin expunere) cu o componenta de exersare a aptitudinilor sociale si a managementului anxietatii [10].
Componentele principale ale acestui model sunt:
(1) Educatia. Tuturor pacientilor li se furnizeaza date generale despre TSPT cronica incluzând modalitatile frecvente de manifestare, problemele de diagnostic, comorbiditatea cu alte tulburari anxioase sau ale Axei I, etiologia si o recapitulare a strategiilor actuale de tratament. În plus, aceasta etapa este importanta pentru a garanta ca pacientii dezvolta nu numai o întelegere realista a prognozei tratamentului, ci si o expectanta pozitiva în ceea ce priveste eficacitatea tratamentului comportamental. În ultima instanta, aceasta faza este folosita pentru a educa pacientii cu privire la tratamentul pe care-l vor primi si la ceea ce se asteapta de la ei referitor la participarea lor la programul de tratament. Aceasta componenta poate fi eficient realizata în 1-8 sedinte.
(2) Antrenamentul abilitatilor pentru managementul anxietatii. Scopul acesteia este de a învata pacientii sa-si controleze anxietatea si nivelurile stresului, inclusiv atacurile de panica. Un program structurat de exersare a aptitudinilor de management al anxietatii, administrat într-un format de grup, poate fi axat pe un set de simptome anxioase atât specifice, cât si generale pe care victimele traumelor le prezinta adesea. Acesta poate include controlul anxietatii generalizate, atacurilor de panica si comportamentelor compulsive. În felul acesta, exersarea aptitudinilor de management al anxietatii poate servi unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizata în 3-10 sedinte. Programele pentru suplimentarea terapiei prin expunere cu exersarea aptitudinilor de management al anxietatii au fost cu succes realizate cu alte populatii de victime ale traumelor [5] si pot sa includa elemente de exersare a relaxarii, a respiratiei si de control al panicii. Înzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al anxietatii îi ajuta în primul rând sa tolereze sedintele de expunere mult mai eficient.
(3) Expunere. S-a aratat ca expunerea se adreseaza eficient trasaturilor unice ale structurii fricii caracteristice fiecarui individ permitând o reducere în anxietatea generala, reactivitatea fiziologica si în simptomele intruzive. În esenta pacientii trebuie expusi la stimulii ce produc anxietate sau frica (legati de trauma) într-o maniera prelungita pâna exista o reducere a fricii sau anxietatii (pâna se obtine obisnuinta sau stingerea) în cursul sedintelor. Contactul repetat cu stimulul ce produce frica grabeste procesul de obisnuinta si, cu suficiente asocieri, stimulul îsi pierde abilitatea de a declansa raspunsul de frica (obisnuinta). În mod caracteristic, majoritatea persoanelor cu TSPT evita stimulii ce declanseaza teama si acest lucru ajuta la cresterea intensitatii raspunsului de frica. Asadar scopul expunerii este de a furniza un contact prelungit cu stimulii ce declanseaza teama cu o durata suficienta ca obisnuinta sa se produca în cursul sedintelor (o reducere cu 50% în reactivitatea din cursul sedintei). Asocierea repetata pe durata unui numar de zile este, de asemenea, importanta si va grabi procesul de obisnuinta. Exista diferite moduri de a îndeplini elementele centrale ale expunerii: imaginar vs. in vivo; intensiv („flooding”) vs. gradat (desensibilizare sistematica). Cu toate ca majoritatea cercetarilor anterioare privind eficacitatea expunerii au fost realizate cu expunere intensiva si alte modalitati de administrare este probabil sa fie eficiente, atât timp cât ratiunea pentru expunere este bine înteleasa si procedurile de tratament adera la un set comun de principii de baza. Motivatia pentru terapia de expunere a fost descrisa amanuntit de catre Levis [15]. Se considera ca expunerea trebuie administrata cât de curând posibil dupa psiho-educatie astfel încât pacientii sa poata percepe o ameliorare relativ rapida a simptomelor acute ale TSPT, ceea ce sa le permita sa se concentreze pe dezvoltarea controlului emotional si sa-si îmbunatateasca functionarea sociala. Datele sugereaza ca aceasta componenta poate fi eficient realizata în 4-15 sedinte.
(4) „Temele pentru acasa”. Componenta „temelor pentru acasa” (sau „practica programata”) se poate aplica odata ce mai multe sedinte de expunere au fost realizate cu succes si reprezinta o forma de expunere care nu necesita prezenta terapeutului. Temele de expunere trebuie planificate cu atentie astfel încât pacientii, desi intens solicitati, sa poata obtine rezultate multumitoare. Terapeutul nu trebuie sa fie descurajat de opozitia pacientului de a-si imagina aceste teme pe cont propriu. Cu o planuire atenta si cu o încurajare suportiva indivizii trebuie sa fie capabili sa îndeplineasca aceste sarcini. Temele de expunere, ca si sedintele de expunere, trebuie îndreptate în mod specific catre modelul individual al fricii al fiecarui pacient, dar, de asemenea, trebuie sa furnizeze si cea mai cuprinzatoare experienta posibila. Pentru a avea maximum de eficacitate, pacientul trebuie sa participe la planificarea temelor si la a stabili când si unde vor avea loc. Astfel, nu se poate face o lista concreta a lor deoarece ele trebuie sa fie dezvoltate de la caz la caz asa cum sunt si scenele individuale de terapie prin expunere. Totusi, exemple de exercitii potrivite centrate pe temerile traumatizante includ sedinte de auto-expunere în imaginatie realizate acasa care pot sa serveasca drept pas initial catre activitatile în vivo, ca de exemplu, vizionarea unor filme, discutarea cu alte victime ale traumelor sau cu persoanele dragi despre experientele traumatice, etc. Trebuie, de asemenea, imaginate experiente care cer pacientului sa se angajeze în alte activitati de care se teme si care pot interfera cu calitatea vietii. Exemplele de activitati potrivite includ evenimentele sociale (petrecerile, mesele împreuna cu prietenii), cumparaturile, mersul la filme, mesele la restaurant, etc.
(5) Antrenamentul abilitatilor sociale. Scopul acestuia este de a forma abilitati absolut necesare unor interactiuni sociale eficace si care pot antrena sentimentul de satisfactie. Cu toate ca persoanele victime ale traumelor pot sa difere destul de mult în ceea ce priveste aptitudinile sociale de baza, la majoritatea lor exista loc pentru perfectionare. Un program structurat de antrenament în abilitati sociale, administrat în cadrul unui format de grup, poate fi îndreptat catre categoria de simptome ale TSPT care pare sa reziste metodelor de expunere, respectiv anxietatea sociala, retragerea sociala si înstrainarea, furia excesiva si ostilitatea, episoadele explozive, conflictul marital sau familial. Antrenamentul abilitatilor sociale poate fi deprins eficient în 6-15 sedinte. Antrenamentul abilitatilor sociale vizeaza instruirea, modelarea, repetitia comportamentala sau „jocurile de rol”, feedback-ul si întarirea. Dupa fiecare sedinta pacientilor li se dau teme pentru acasa pentru a permite exersarea ulterioara si consolidarea abilitatilor nou dobândite. Antrenarea abilitatilor sociale include urmatoarele elemente[8,9]:
Constiinta mediului social stabileste nuantele legate de când, cum si de ce sa initieze sau sa întrerupa interactiunile sociale. Aceasta include mecanismele verbale si non-verbale ale întâlnirilor sociale de succes, incluzând identificarea unor subiecte de conversatie adecvate, exercitii specifice destinate sa creasca aptitudinile de atentie si ascultare, precum si schimbarile de subiect eficace [18].
Stimularea abilitatilor sociale urmareste formarea unor deprinderi de a initia si de a mentine prieteniile, aptitudini adecvate pentru conversatiile telefonice si comunicarea asertiva. Aceasta componenta este destinata sa-i ajute pe pacienti sa învete acele abilitati care le sunt necesare implicarii în activitati sociale diverse si noi cu scopul de a-si creste repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sa devina intrinsec mai multumitoare [18].
Managementul furiei vizeaza controlul furiei si al emotiilor intense. Ar trebui sa fie destinat reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestarii problematice a furiei. În mod specific, aceasta componenta trebuie sa ajute prin a oferi pacientilor o gama de strategii pentru a-si exprima furia, a-si rezolva problemele, a-si îmbunatati modularea emotionala si a comunica asertiv cu ceilalti, astfel încât violenta fizica si verbala sa nu continue sa le perturbe relatiile sociale.
Managementul consecintelor traumei îi învata cum sa-si îmbunatateasca comunicarea cu ceilalti privind trauma, astfel încât sa sporeasca întelegerea acestora. Pacientii trebuie învatati cum sa comunice asertiv când nu vor sau nu pot sa discute cu altii despre anumite subiecte sau evenimente. În plus, ei trebuie, de asemenea, învatati sa identifice si sa se opuna modelelor de gândire negativa sau dihotomica (credinta de a nu se încrede în toti ceilalti), ceea ce le limiteaza calitatea vietii prin reducerea implicarii în relatii cu ceilalti. În ultima instanta, acest element trebuie sa includa informatii despre cum sa evite sa mai fie victime ale traumelor în viitor (sfaturi privind siguranta personala).
Persoanele care dezvolta simptomele TSPT nu trebuie sa se astepte ca 1-4 luni de terapie cognitiv-comportamentala intensa sa „vindece” toate problemele. Mai curând tratamentul trebuie privit ca un mijloc de a ajuta pacientii sa-si stapâneasca si sa-si controleze simptomele. tinând cont de acestea, este de asteptat ca urmarirea continua pe termen lung sa fie necesara la majoritatea persoanelor cu TSPT.
Bibliografie
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Ed. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.
2. Ballenger, J.C., Davidson, J.R., Lecrubier, Y., Nutt, D.J., Foa, E.B., Kessler, R.C., McFarlane, A.C., & Shalev, A.Y. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry.
3. Blake D.D., Cook J.D., Keane T.M. (1992) Posttraumatic stress disorder and coping in veterans who are seeking medical treatment, J Clin. Psychol. 48:695.
4. Davidson J. (1992) Drug therapy in post-traumatic stress disorder, Br. J. Psychiatry.
5. Falsetti, S.A., Resnick, H.W., Davis, J., & Gibbs, N.A. (in press). Treatment of posttraumatic stress disorder with panic attacks: Combining cognitive processing therapy with panic control treatment techniques. Group Dynamics.
6. Foa, E.B., & Riggs, D.S. (1995). Posttraumatic Stress Disorder following assault: Theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological Science.
7. Foa, E.B., Keane, T.M., & Friedman, M.J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD: Introduction. Journal of Traumatic Stress.
8. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., & Cahill, S.P. (2001). Assessment of social functioning in combat veterans with PTSD. Aggression and Violent Behavior: A Review Journal.
9. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., Mirabella, R.F., & Jones, W.J. (1996). Trauma Management Therapy: A preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related PTSD. Behaviour Research and Therapy.
10. Frueh, B.C.,Ph. D. (2001). Terapia comportamental-cognitiva în tulburarea cronica de stres posttraumatic la pacientii din sectorul public, Revista Româna de Psihiatrie.
11. Haber J. et al. (1997) Comprehensive psychiatric nursing, ed 5, St Louis, Mosby.
12. Henry J.P. (1993) Psychological and physiological responses to stress: the right hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquery into problems of human bonding, Physiol. Behav. Science.
13. Herman J.L. (1992) Trauma and recovery, New York, Basic Books.
14. Keane, T.M. (1995). The role of exposure therapy in the psychological treatment of PTSD. NCP Clinical Quarterly.
15. Levis, D.J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In A. Goldstein & E.B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions: A clinical guide. New York: Wiley.
16. Nica-Udangiu, L. (2002). Managementul diagnostic si terapeutic al tulburarii posttraumatice de stres si al tulburarii acute de stres, Revista Româna de Psihiatrie, nr. 3-4/2002.
17. Symes L. (1995) Posttraumatic stress disorder: evolving concepts, Arch. Psychiatr. Nurs.
18. Turner, S.M., Beidel, D.C., Cooley, M.R., Woody, S.R., & Messer, S.C. (1994). A multicomponent behavioral treatment for social phobia: Social Effectiveness Therapy. Behaviour Research Therapy.
* Psiholog, U.M. 01654 Buzau