Virginia-Claudia Neacsu
Lucrarea de fata îti propune prezentarea unei noi abordari în asistenta psihologica preventiva si curativa-consilierea si psihoterapia de tip narativ. În prima parte am expus aspectele teoretice ale acestui tip de interventie-originile constructiviste, scopurile, caracteristicile relatiei consilier-pacient, tehnicile utilizate si terminarea demersului terapeutic. În partea a doua am ilustrat una dintre tehnicile specifice (dialogul deconstructiv), cu aplicatie la doua categorii de varsta-scolaritatea mica si adolescenta. Fragmentele de interviu au fost redate cu acordul subiectilor evaluati si, respectiv, al parintilor acestora.
I. Interventia de tip narativ-caracteristici generale
Terapia narativa are drept obiectiv general reconstruirea povestilor de viata ale clientilor, astfel încât acestia sa îsi poata interpreta experienta de viata dintr-o perspectiva diferita, cu efecte benefice asupra experientelor lor prezente si viitoare. Nici o poveste de viata nu este “eronata”, doar diferita, incompleta sau inutila clientului în satisfacerea nevoilor sale.
Din punct de vedere al psihologiei narative, termenul de “povestire/naratiune” reprezinta un “mod de a organiza episoadele, actiunile si relatarile despre actiuni; este un demers care aduce laolalta evenimente de zi cu zi si creatii fantastice si care încorporeaza dimensiunea timp-spatiu. Povestirea poate include si motivele oferite de actori asupra actiunilor proprii cât si cauzele actiunilor”. (Sarbin, 1986)
Povestirile sunt compuse din:
-evenimente
-organizate secvential
-pe secvente temporale
-în baza unui scenariu (plot)
Naratiunea se tese pe doua nivele, deci:
Tarâmul actiunii (faptele brute propriu zise)
Tarâmul reflectarii lor în constiinta povestitorului
Povestea de viata are o influenta deosebita în realizarea unei identitatii de sine si a unei teorii asupra lumii iar daca povestea este saturata de probleme, atunci si identitatea de sine si stilul de actiune al clientului au de suferit.
Pentru a “decristaliza” aceasta identitate si a o transforma într-una benefica persoanei, se procedeaza mai intâi la o de-constructie a povestii initiale cu care vine clientul.
Ulterior, prin accentuarea aspectelor trecute cu vederea se contureaza o noua povestire, care orienteaza clientul catre dezvoltarea unor strategii de coping adecvate situational si chiar catre asumarea unei noi identitati de sine.
Clientul care a avut experienta terapiei narative învata o modalitate mai flexibila de interpretare a realitatii. Terapia narativa încurajeaza independenta clientului fata de terapeut. În final, clientul devine el insusi consultant în calitate de specialist în rezolvarea problemei sale si i se cere contributia în a impartasi solutiile gasite si altora care s-ar putea confrunta cu o problema asemanatoare.
Avantajul – acest mod de lucru seamana mult cu modul în care “consultanta” se desfasoara natural: de obicei, oamenii tind sa îi sfatuiasca pe cei din jur sa actioneze în moduri verificate pe “propria piele”. Aceasta abordare nu transforma terapia într-o simpla vehiculare de solutii încercate de altii, doar ofera alternative pe care se poate broda, asa cum este, de pilda, însusirea rezolvarii de probleme în grupurile de terapie cognitiv-comportamentala.
| TERAPIA NARATIVĂ | |
| Relaţia terapeutică | Colaborativă, atitudinea terapeutului este aceea de “curiozitate”, pacientul şi terapeutul se aliază ca să rezolve o problemă cu care se prezintă pacientulPoziţia colaboratorilor este de egalitate, se practică “consultarea pacientului”Pacientul este incurajat sa se alature terapeutului într-un demers de “critică literară” a propriei experienţe |
| Obiectiv pe termen scurt | Reducerea intensităţii, frecvenţei şi duratei simptomelor, până la dispariţie |
| Obiectiv pe termen lung | Rescrierea povestirii despre experienţa negativă a pacientului şi obţinerea unei povestiri alternative coerente şi mai puţin traumatică |
| Tehnici | Externalizarea şi simbolizarea/denumirea-problemelor pacientului“Problema este problema, nu pacientul este problema”-resurselor pacientuluiDialogul deconstructiv-intervievarea problemei•intervenţia problemei în viaţa pacientului•factorii de menţinere actuali•efectele asupra vieţii pacientului (atât pozitive cât şi negative)•relaţiile cu alte probleme ale pacientului (inclusiv cu credintele iraţionale din orientarea raţional-emotivă)• tacticile şi strategiile problemei–intervievarea resurselor pacientului• evidenţierea modului în care pacientul le utilizează în combaterea problemei•crearea unei povestiri despre felul în care pacientul şi-a construit abilităţile de care dispune • identificarea unei audienţe favorabile aplicării şi dezvoltării resurselor (persoanele care au contribuit la construcţia/conştientizarea lor)• identificarea excepţiilor (momentelor când resursele pacientului au fost mai puternice decat problema)Ritualurile•de continuitate şi stabilitate•conective•de tranziţie şi rezolvare• utilizarea metaforelor în cadrul ritualurilorDocumentarea schimbării prin:• scrisorile pacientului către problemă• scrisorile problemei către pacient• scrisorile terapeutului către pacient• înregistrări audio, video, jurnale, pe care terapeutul, cu permisiunea pacientului, le poate arăta altui pacient cu dificultăţi asemănătoare [Epston & White, 1999] |
| Terminarea terapiei | Pacientul se reintegrează în viaţa de zi cu zi la un alt nivel, cu o nouă identitate, ca după o experienţă iniţiatică [Epston & White, 1999] |
| Aplicabilă cu succes in lucrul cu: | Anorexie, bulimie, enurezis, encomprezis, victimele abuzului fizic şi sexual, [ adolescente cu tulburare de conduită [Kelley, 2000], discordie maritală şi probleme familiale, fobii, ADHD [1997, Epston, Lobovitz şi Freeman], comunicarea părinţi-profesori in şcoli [Kecsemety&Epston, 1995], reabilitarea psihoticilor [Vassallo, 2002] |
II. Aplicarea asistentei de tip narativ la copil si adolescent
1. Caracteristici de baza ale copilariei ca etapa de viata
Am ales spre ilustrare perioada scolaritatii mici.
+Conform teoriei lui Erikson stadiul 6-11 ani, caracterizat prin conflictul harnicie/perseverenta versus inferioritate
+Se dezvolta limbajul intern, cognitiile complexe, auto-reflectia, planificarea si categorizarea
+Copilul este preocupat de întelegerea principiilor de baza ale lumii înconjuratoare
+Conform teoriei piagetiene, în aceasta perioada se consuma stadiul operatiilor concrete, copilul atinge capacitatea de conservare a categoriilor (greutate, lungime, numar, volum, masa, arie) si reversibilitatea si se diminueaza egocentrismul gândirii
+Sarcina specifica acestei perioade a copilariei (stadiul de latenta) este aceea de a-si pune bazele auto-eficacitatii, a învata ca este capabil sa realizeze diverse lucruri, sa duca la bun sfârsit o actiune întreprinsa
+Creste capacitatea de auto-evaluare prin comparatie sociala si oportunitatile de a o face, odata cu începerea ciclului educativ
+Prin interactiune sociala, acum copiii învata sa colaboreze si sa constientizeze necesitatea diviziunii sarcinilor sau a rolurilor în joc, a egalitatii sanselor
+Deja poate constientiza continuitatea unui Eu pe axa trecut-prezent-viitor
+Între 8 si 10 ani, copilul încorporeaza în descrierea sinelui trasaturi psihologice care il diferentiaza de cei din jur
+În jurul vârstei de 10 ani apar primele povestiri autobiografice, în care copilul încorporeaza relatari despre sine facute de parinti si alte persoane semnificative
+Ceea ce nu este înca pe deplin elaborat in aceasta etapa este acel “Eu viitor” caruia îi lipseste realismul, copilul înca nu îsi compara obiectiv capacitatile cu situatiile de viata
+La sfârsitul acestei etape, copilul devine capabil sa se auto-evalueze utilizând simultan atribute pozitive si negative [Vartanian, 2000]
2. Utilizarea tehnicilor narative in asistarea copiilor
+Se aplica în conformitate cu caracteristicile etapei de viata
+Externalizarea si intervievarea unei entitati imaginare seamana mult cu jocurile “de-a..” pe care copii le initiaza în mod natural
+Dez-identificarea de simptom faciliteaza eliminarea rusinii si (auto)blamarii
+Cresterea gradului de rezilienta prin identificarea si actualizarea resurselor personale
+Managementul emotiilor negative intense [Epston & White, 1997]
3. Caracteristici de baza ale adolescentei ca etapa de viata
+Principala sarcina de dezvoltare (conform teoriei lui Erik Erikson) este structurarea unei identitati
Din punctul de vedere al psihologiei dezvoltarii, Erik Erikson a definit adolescenta ca reprezentând perioada de viata în care persoana are de rezolvat conflictul dintre formarea identitatii si difuzia de roluri. Conform acestei teorii, în perioada 13-21 ani, “tinerii sunt preocupati de compararea modului în care apar în ochii celorlalti fata de modul în care simt ca sunt cu adevarat”.
Erikson surprinde rolul socialului în formarea identitatii. “Identitatea se stabileste gradat, prin sinteze si re-sintetizarea Eului in copilarie. Pentru a se percepe ca pe un tot, tânarul trebuie sa simta o continuitate progresiva între ceea ce a devenit în timpul lungilor ani ai copilariei si ceea ce promite sa devina in viitor; între felul în care se autopercepe si ceea ce considera ca vad si asteapta ceilalti de la el”
Adolescentii exploreaza ceea ce se numeste “Euri posibile” (ceea ce ar putea deveni si ceea ce ar dori sa devina). Uneori, aceste identitati alternative se exploreaza prin implicarea în comportamente riscante. [Fornari & Pelcovitz, 1996]
“A. Giddens, considera ca pericolul în aceasta etapa a postmodernitatii… este ca oamenii sa-si piarda identitatea de sine sau încrederea în sine; solutia ar fi ca tinerii sa invete sa-si construiasca propria traiectorie de tip yo-yo… admitând provocarea de a face si reface mereu propriile structuri.” (Modrea M., 2006)
+Dificultati în managementul emotiilor
+Constientizarea existentei unui Eu social, diferit de cel privat, accesibil numai lor însile
+Prezenta unei “audiente imaginare”, asa cum este definita de Elkind – “tendinta de a se considera obiectul atentiei permanente a celor din jur” sau a “fabulei personale -“credinta adolescentului ca este unic, invulnerabil si omnipotent” sau, asa cum sustine noua teorie emisa de Lapsley în 1993 si verificata ulterior de alte studii
+Tendinta de a se visa cu ochii deschisi în diverse situatii si interactiuni interpersonale [Vartanian, 2000]
+Nevoia unei audiente suportive reale, de unde si relatiile pline de secrete cu prietenii de aceasi vârsta, mai ales la fete
+Din punct de vedere cognitiv, experimentele piagetiene demonstreaza atingerea stadiului operational formal, adolescentii devenind capabili sa utilizeze în gândire notiuni cu înalt grad de abstractizare si dezvoltându-si abilitatea de a reflecta teoretic, dupa tiparul “Daca….atunci…”.
+Datorita acestei noi achizitii, adolescentul este apt de a evalua optiunile de viata, de a-si compara ipotetic sansele în alegerea uneia sau a alteia dintre ele
+Acum isi pot contempla multiplele manifestari comportamentale proprii, în diferite situatii, cu diferite persoane si in relatie cu aceleasi persoane, la momente de timp diferite
+Habermas si Bluck (2000) au aratat ca nivelul normal de dezvoltare psihica a adolescentului îi ofera acestuia motivatia si abilitatile de integra informatiile pe care le are despre sine într-o povestire de viata coerenta: o poveste cu un trecut, un prezent si un viitor care se organizeaza în jurul unor teme explicative si a unei teorii plauzibile despre sine
+Capacitatea si tendinta de a întelege si utiliza metaforele în surprinderea aspectelor mai complexe si dificil de redat conform unei logici formale (în special emotiile)
4. Utilitatea tehnicilor narative în asistarea adolescentilor
+Se aplica în conformitate cu caracteristicile etapei de viata
+Cresterea gradului de rezilienta prin identificarea si actualizarea resurselor
+Managementul emotiilor negative intense
+Facilitarea relatiilor armonioase cu egalii/adultii
+Flexibilizarea modului de gândire prin luarea în considerare a posibilitatilor de structurare a unor viziuni alternative asupra evenimentelor
+Atingerea unei coerente a identitatii inclusiv a celei vocationale
+Ajutor în planificarea si luarea deciziilor
+Rolul incontestabil al “martorilor” în formarea identitatii, de aici nevoia si practica unor “documente” de genul mesajelor scrise la sfârsitul clasei a VII-a sau al liceului, pe diverse suporturi- carnet, baloanele de la ultimul bal, tinerea unui jurnal sau a unei pagini personale, mai nou.
5. Exemple de utilizare a tehnicilor narative in preventia aparitiei dezechilibrelor psihice
5.1. La copil
A. este un baietel de 8 ani, care de câteva luni trece prin experienta stresanta a divortului parental, mama fiind cea care a initiat despartirea. A. locuieste in prezent cu tatal, unchiul si bunicii paterni. În primele sedinte, cel care ofera informatii despre problemele comportamentale ale copilului este tatal, în mod evident îngrijorat de impactul situatiei asupra copilului.
Acesta se teme de actualul partener al mamei, o evita pe aceasta, încercând sa o împiedice chiar sa comunice cu tatal, are momente de iritabilitate crescuta, de tristete în care se izoleaza si incearca sa evite subiectul traumatic, abatând discutia pe alte cai, ori de câte ori îl abordez. Mai mult, copilul percepe tristetea tatalui si încearca sa îi faca fata luând asupra sa responsabilitatea de a cauta o “noua mama”, pe care a gasit-o temporar în persoana învatatoarei din clasa intâi. În urma pronuntarii deciziei de divort, odata ce tatal si copilul au parasit casa, acesta a trebuit sa se mute la o scoala din apropiere. Deoarece, din cauza unor complicatii de procedura, decizia de încredintare se afla în reevaluare, copilul se teme sa nu fie dat mamei si, totusi, în mod cert sufera din cauza abandonului acesteia.
Pentru a putea accesa emotiile pe care baietelul le evita si a putea discuta despre ceea ce s-a petrecut cu el, am utilizat o tehnica de tip narativ, care îi permite acestuia exteriorizarea problemelor sale, pastrând maniera detasata, la început. Am încercat explorarea modului sau de a conceptualiza situatia, transformând relatarea evenimentelor într-o emisiune cu mai multe episoade, al carei protagonist este.
Lucrul cu emotia neplacuta, în dialog de tip White si Epston
În acest caz, problema care trebuie controlata este o emotie-FURIA
Nu stie sa o deseneze, dar poate sa o reprezinte chinestezic, abordând o postura corporala de om furios, cu expresia faciala corespunzatoare.
-“Când vine la tine Furia?”
A: “Când ma bate cineva, când ma ciupeste verisoara mea cu unghiile, când nu se da cineva la o parte, când nu merge telefonul fix sau mobil, când nu îmi gasesc mapa”,
-Este întrebat cum se manifesta ea, cum stie ca Furia se afla alaturi de el
-Este întrebat cine ajuta Furia sa vina la el-verisoara care nu îl lasa în pace când vrea sa stea singur sau sa se uite la televizor
Identificarea resurselor prin care pacientul influenteaza problema:
-Este intrebat cum face fata Furiei
“Ce faci sa alungi Furia?”
A: “Îi spun bunicii.
Îi dau ceva sa se joace în schimb.
Ma duc în baie.
Îi dau si eu una.
Ma duc si îi cer scuze si promit ca nu mai fac (în senul ca nu mai riposteaza).
Ma încui în alta camera si îmi bag niste dopuri in urechi.
Îi spun unchiului meu (lui tata) si o pedepsesc ei.”
Dintre solutiile generate de copil am rugat tatal si bunica sa monitorizeze pe care o aplica si daca acesta a reusit sa genereze si altele, dovedind o toleranta mai mare la frustrare si noi capacitati de rezolvare a conflictelor.
5.2. La adolescent
O.V., de 16 ani, se prezinta la cabinetul psihologic pentru a se autocunoaste. Prezinta perioade de tristete, uneori plânge sau se izoleaza, nu întruneste criteriile pentru o tulburare depresiva majora, are însa o structura de personalitate cu elemente de fragilitate.
În acest caz, problema este un simptom-IZOLAREA
Urmatoarea sectiune reprezinta un interviu de tip narativ . Etapele au fost urmatoarele:
Externalizarea problemei
Problema discutata a fost “izolarea” pacientei, pe care aceasta a vizualizat-o si reprezenat-o grafic printr-o bula. Asa si-a si denumit problema-“Bula”
Identificarea efectului Bulei asupra vietii pacientei
“-Cum ai reusit sa-i scoti pe ceilalti din viata O.?
Bula: -Micsorându-ma, i-am facut si pe ei sa se îndeparteze, dezamagindu-I, închizând-o pe O în mine”
-Cine te ajuta sa te simti bine?”
B.: -Muzica, singuratatea, tristetea, neputinta O de a mi se opune”
-Ce te face sa te simti bine?”
B.: -Faptul ca am devenit atât de mica încât nu ma mai poate distruge nimeni, muzica care ruleaza non-stop în mine; faptul ca, desi nu pot fi vazuta (sunt invizibila), sunt un zid pe care nu poate nimeni sa-l distruga, sa vada dincolo de el”
-Cum te-a lasat O sa intri în viata ei?”
B. -M-a acceptat atunci când eu paream singura speranta, lucru care era o metoda de a rezista situatiei, când totul în jurul ei o ranea si voia sa nu mai sufere, când disperarea si neputinta erau mai puternice decât ea si când voia sa moara”
Identificarea inamicilor problemei
“-Când anume nu ai putere asupra O.?
B: -Când ea se simte fericita, când se simte iubita, înconjurata de prietene, când are speranta ca totul s-ar putea sa fie bine
-Care parte din viata O nu este afectata de prezenta ta?
B: -Partea în care ea se simte bine, stând singura si cu muzica si partea ei care cere sa fie lasata în pace si nederanjata
-Ce te face sa te simti rau?
B: -Faptul ca desi ea m-a creat, acceptat, nu e fericita si faptul ca, nici macar eu nu am reusit sa o fac sa nu mai sufere când vede pe cei care….in mine, afara, departe”
Identificarea modului de actiune al problemei
-“Cum îi faci rau lui O.?
B: -O fac sa se simta singura, o îngradesc, ea care are nevoia de a fi iubita, înconjurata de cei dragi. Am îndepartat-o de cei la care tinea si am scos si persoanele care o faceau fericita”
-Cum îi faci bine lui O?
B: -Când situatia devine insuportabila, eu ma fac mai puternica si pun stapânire si o calmez pe moment, îi sterg tot din gând si, îndepartându-I pe ceilalti, cum a vrut ea, sa nu o poata rani nimeni, sa nu fie nimeni lânga ea care sa-i poata face rau”
O.V. tine un jurnal pe o pagina personala construita în mod special in acest scop. Avantajul acestui tip de documentare a formarii identitatii proprii consta in faptul ca, spre deosebire de un jurnal clasic, sansa de a fi citit de altcineva este redusa-putini parinti au abilitatea de a îl descoperi.
Când a fost solicitata sa descrie starea sa prezenta fata de cea din prima sedinta de evaluare O.V. a ales sa o reprezinte prin câte o pereche de versuri ale formatiei favorite:
În primele sedinte:
“Asculta-ma si lasa-ma sa strig
Mi-e frica de-ntâmplare si mi-e frig!”
(Pasarea Colibri-“Scrisoare de bun-ramas”)
În prezent:
“E dimineata adevarat.
E dimineata in viata mea
Razele scalda inima”
(Phoenix-“Zori de zi”)
Avantajul acestui tip de dialog apare la nu numai la nivelul unei interventii corective ci si în orientarea catre un diagnostic, facilitând comunicarea prin utilizarea unor formulari preluate din discursul pacientului si la identificarea unor mecanisme de coping specifice.
De pilda, in cazul pacientei O.V., ultimul raspuns, orienteaza asupra a ceea ce psihanalistii au numit beneficiu secundar iar cognitivistii-întarire negativa. Pentru a evita un stimul aversiv, pacienta aplica un comportament care, la rândul sau devine o problema, dar la care nu poare renunta înca, deoarece, atunci ar trebui sa se confrunte cu stimulul aversiv.
În cazul ei, stimulul aversiv consta în a fi ranita de cei din jur prin respingere iar strategia de coping-evitarea interactiunii. Acest patern este specific unei structuri de personalitate cu tendinte evitante. Daca nu se intervine la momentul structurarii sale, se poate evolua în directia unei tulburari de personalitate evitante.
Se poate deci conchide ca abordarea narativa isi dovedeste utilitatea, pentru anumite cazuri, în diferite etape ale asistentei psihologice de preventie primara, secundara si tertiara.
Bibliografie
1. DeSocio, Janiece E. (2005) “Accessing Self-development through Narrative Approaches in Child and Adolescent Psychotherapy în “Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing”, Apr.-Iun.
2. Epston David, White Michael (1999) “Termination as a Rite of Passage: Questioning Strategies for a Therapy of Inclusion” în “Constructivism in Psychotherapy”, vol. editat de Neimeyer Robert A. si Mahoney Michael J.
3. Epston David, Lobovitz Dean, Freeeman Jennifer (1997), “ANNALS OF THE NEW DAVE: Status: abled, disabled, or weirdly abled”, articol în arhiva Dulwich Centre http://www.narrativeapproaches.com
4. Fornari M., Pelcovitz David (1996) “Identity problem and borderline disorders” cap. 49.10 Kaplan si Sadock, “Comprehensive textbook of Psychiatry” Ed.a VII-a
5. Freeman Jennifer, Epston David, Lobovits Dean (1997) “Introduction to Narrative Therapy with Children” articol în arhiva Dulwich Centre http//www.narrativeapproaches.com
6. Gordon Maureen F. (1996) “Normal child development” cap. 32.2 în Kaplan si Sadock, “Comprehensive textbook of Psychiatry” Ed.a VII-a
7. Kecskemeti Maria, Epston David (1995), “A proposal for an interview format and practices of appreciation that value teachers’ and students’ knowledges in schools”, articol în arhiva Dulwich Centre http//www.narrativeapproaches.com
8. Kelley Patricia, Blankenbug Lou, McRoberts Judith (2002) “Girls fighting trouble: Re-storying young lives” în “Families in Society”
9. Modrea Margareta (2006) “Adolescenta-traditie vs. modernitate (si postmodernitate) in Jurnalul APR nr.1
10. Vartanian Lesa Rae (2000) Revisiting The Imaginary Audience And Personal Fable Constructs Of Adolescent Egocentrism: A Conceptual Review în “Adolescence Magazine”
11. Vassallo Tony (2002), “Narrative Group Therapy with the Seriously Mentally Ill: A Case Study” în arhiva Dulwich Centre http://www.narrativeapproaches.com
* Psiholog clinician, C.D.T.A. “Academician Stefan Milcu” Bucuresti