Cornelia-Eugenia Munteanu
Lucretia-Anina Moraru
Importanta studierii involutiei senile consta nu numai în interesul ei teoretic, de cercetare, ci si în aspectul ei pragmatic, datorita sporirii numarului de deteriorari mentale. Lucrarea îsi propune sa aduca în atentie un fenomen din ce în ce mai des întâlnit la nivelul populatiei nationale, dar la fel de prezent si la dimensiune mondiala. Diagnosticarea precoce a deficitului cognitiv si initierea imediata a tratamentului medicamentos pot sa mentina la nivel adaptativ independenta si autonomia celor afectati. De asemenea scad costurile necesare îngrijirilor medicale si sociale, ale spitalizarilor în cazul în care depistarea declinului mental s-ar produce mult mai târziu, într-un stadiu sever.
1. Definitie
Procesul de îmbatânire al fiintelor vii, în special a omului, se realizeaza pe doua planuri: cel al biostructurilor (sistemul nervos, endocrin), al suportului material al vietii psihice si cel al desfasurarii propriu-zise a functiilor psihice. Toate evenimentele, fenomenele, situatiile care se petrec în aceste planuri determina forma si viteza de desfasurare a îmbatrânirii sau involutiei psihice. Cunoasterea corecta a starii psihice a subiectului si stabilirea corecta a stadiului de declin cognitiv impun luarea în considerare a urmatoarelor dimensiuni: vârsta (dimensiunea timp calendaristic); mediul socio-cultural în care a evoluat si a îmbatrânit subiectul si generatia în care el este inclus.
Dementa reprezinta o scadere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitatilor cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane si care afecteaza nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea în ansamblu. Declinul functiilor cognitive asociat cu modificarile importante în sfera comportamentala se reflecta în mod evident în executarea activitatilor cotidiene ale subiectului afectat.
Gheorghe si Marinescu sunt de parere ca toate dementele sunt sindroame psihiatrice cu substrat organic, accelerari ale procesului normal de îmbatrânire a creierului (2005, p.7). Alterarea intelectuala este profunda, progresiva si globala. Acestor trei caracteristici li se adauga ireversibilitatea activitatilor psihice: ce s-a produs evolueaza numai într-un singur sens, spre “cronicizare si exitus” (Sârbu, 1979, p. 149).
În istoria definirii sale, conceptul de dementa a suferit multiple interpretari teoretice, în functie de achizitiile stiintifice si de diversele curente biomedicale. P.P. Neveanu propune urmatoarea definitie a dementei: “este fenomenul de dezorganizare a experientei, de alterare a vigilentei, pierdere a autocriticii, disparitia perceptiilor, automatismelor, deprinderilor si a amintirilor” (1978, p. 185).
În 1906, A. Alzheimer descrie pentru prima data dementa presenila. Autorul considera ca boala debuteaza în jurul vârstei de 55 ani, manifestându-se print-o deteriorare intelectuala progresiva si globala. Este produsa de o atrofie cerebrala difuza având doua caracteristici pe plan histopatologic: cromatoliza totala a celulelor nervoase si frecventa placilor speciale argirofile (“senile”). “La persoanele cu tulburari cerebrale organice (de ex. Boala Alzheimer), deficientele de memorie privesc perioada recenta, în timp ce evenimentele intense si fericite «de demult» sunt conservate (Legea lui Ribot sau regula lui Jackson)” (Benesch, 1995, p. 139).
2. Caracteristicile dementei
Clinic, debutul este lent, insidios, progresiv, adesea dificil de precizat cronologic. Este marcat de un deficit mnezic global care se agraveaza în timp, fara fabulatie sau false recunoasteri (în acest stadiu). Apare destul de intens dezorientarea spatiala. În acest stadiu se înregistreza un deficit mental global. Activitatea psihomotorie este încetinita, însotita de apatie progresiva si indiferenta, alteori de furie si anxietate. În anumite cazuri tabloul este deschis de o depresie cronica. Este afectata gândirea simbolica. Acest prejudiciu este responsabil de tulburarile de praxie, de scriere, de lectura si chiar de limbaj. Nu este vorba de o veritabila apraxie sau afazie ci de dificultati în activitatea operatorie si în întelegerea simbolica a consemnelor. În acest stadiu se situeaza deficitul în gândirea reprezentativa, operatorie sau instrumentala.
În faza evolutiva, care survine dupa câtiva ani, dementa este profunda, masiva, resimtindu-se atât la nivelul functiilor intelectuale superioare: judecata, abstractizare, sinteza, cât si la nivelul functiilor elementare. Memoria este considerabil afectata cu deficit global al functiilor de fixare si de rememorare. Atentia spontana si provocata este semnificativ atinsa. Tulburarile de orientare temporo-spatiala sunt foarte intense si realizeaza un simptom dominant. Cea mai perturbata este orientarea în spatiul imediat: pacientii se pierd în mod repetat în propriul apartament sau în spitalul în care au trebuit sa fie internati. Disparitia completa a activitatii operatorii si simbolice este însotita de un prejudiciu al gândirii reprezentative formale, antrenând un adevarat sindrom afazo-apraxo-agnozic.
Afazia, de tip senzorial, este caracterizata de o pierdere completa a întelegerii simbolice. Se întâlneste ecolalia, care nu este decât raspunsul formal, în ecou, al întrebarii puse si palilalia, repetitia iterativa de silabe, de cuvinte sau fraze scurte alcatuite din asociatii pur formale, emisia unui cuvânt antrenând imediat ecoul lui. Aceste tulburari sunt însotite de jargonofazie incomprehensibila. Cititul si scrisul ramân adesea posibile, dar pe plan pur formal si automat. Lectura silabisita si scrierea prin copiere fara întelegerea sensului nu sunt altceva decât “pseudo-afazie” si “pseudo-agrafie”.
Disparitia functiilor operatorii antreneaza tulburari praxice foarte importante. Apraxia ideatorie este manifesta cu conservarea anumitor gesturi automate (gamalia chibritului este trecuta pe partea cartonata a cutiei, si nu de latura care sa determine aprinderea). La testul de copiere a desenului rezultatele sunt foarte modeste. Adesea se întâlneste fenomenul de closing-in. Tulburarile gnozice sunt foarte marcate: recunoasterea imperfecta a culorilor, agnozie pentru forme si fizionomii, agnozie spatiala care coexista adesea cu o apraxie geometrica si cu tulburari de schema corporala.
Pe plan comportamental, încetinirea psihomotorie atinge apragmatismul din ce în ce mai complex cu aparitia, cel mai adesea în timpul noptii a crizelor de agitatie intensa.
Sunt semnalate adesea tulburari psihotice, idei delirante, având ca teme prejudiciul, gelozia, persecutia, însotite sau nu de fenomene halucinatorii. Agresivitatea fata de anturaj sau fata de propria imagine se datoreaza falselor recunoasteri sau nerecunoasterii fizionomiilor familiale, subiectul având impresia ca a plonjat într-un mediu strain si ostil.
Manifestarile neurologice sunt reprezentate de hipertonie cu akinezie, realizând un aspect pseudo-parkinsonian care se accentueaza progresiv. Crizele comitiale sunt la fel de frecvente.
În perioada terminala, boala evolueaza catre o stare dementiala profunda cu apragmatism si gatism complete, aparitia comportamentelor arhaice, diminuarea jargonofaziei si virarea catre un mutism total. Hipertonia poate sa devina în anumite cazuri o adevarata rigiditate de decerebrare.
Evolutia totala dureaza între doi si patru ani, în cazuri extrem de rare mai mult de zece ani.
3. Evaluarea functiilor cognitive
O simpla evaluare a functiilor cognitive se poate realiza în cadrul consultatiei initiale. Este necesar ca în evaluare sa se tina cont de nivelul intelectual si scolar al individului. În egala masura trebuie sa apreciem o oboseala excesiva, posibilele critici ale subiectului vis-à-vis de performantele sale.
Evaluarea elementara a functiilor cognitive include:
+ Orientarea temporo-spatiala
Anul, anotimpul, luna, ziua din saptamâna, data, ora, locul unde are loc consultatia, orasul, regiunea, tara.
+ Importanta si tipul de tulburare de memorie
Amintirea imediata a unei serii de cifre pentru a aprecia memoria imediata. Amintirea prin evocare (fara ajutor) a trei obiecte apoi recunoasterea lor printre altele. Antrenament cu serii de cuvinte enuntate de examinator. Amintirea imediata si dupa un anumit timp a unei scurte istorioare pentru a aprecia memoria logica. Enuntarea câtorva date biografice pentru a explora memoria retrograda.
+ Prezenta unei tulburari de limbaj
Evaluarea rapida a limbajului conversational din timpul anamnezei. Numirea câtorva obiecte simple, de exemplu ceasul examinatorului (cerându-i pacientului sa detalieze diferitele lui parti componente: bratara, remontoar, secundar, limbi), o pereche de ochelari. Limbajul “automat”: enumerarea zilelor saptamânii, a lunilor anului. Verificarea nivelului de întelegere prin: comenzi simple (“Închideti ochii”, “Scoateti limba”); sarcini mai complexe (proba celor trei bucati de hârtie Pierre Marie: sunt prezentate pacientului trei bucati de hârtie de dimensiuni diferite, trebuie sa o aseze pe cea mai mica pe sol, pe cea mijlocie sa o introduca în buzunar si pe cea mai mare sa o dea examinatorului). Repetarea (“Drum”, “Surpriza”, “Locomotiva”, “Instructor”). Citirea si scrierea unei scurte fraze. Evaluarea fluentei verbale cerându-i pacientului sa enunte maximum de cuvinte corespunzatoare unui criteriu dat într-un timp limita (nume de animale într-un minut de exemplu).
+ Prezenta unei modificari la nivelul gândirii abstracte
Definirea conceptelor (Ce reprezinta în zilele noastre “drepturile omului?”). Interpretarea proverbelor (“Nu serveste la nimic sa alergi, trebuie sa pleci la timp”). Evaluarea similitudinilor (“De ce strugurele si marul apartin aceleiasi categorii?”). Evaluarea rezolvarii de probleme (“Pe doua etajere se gasesc 18 carti, pe o etajera sunt de doua ori mai multe carti decât pe cealalta. Câte carti sunt pe fiecare etajera?”)
+ Prezenta unei modificari de judecata
Critica unei povesti absurde (“Un mecanic spunea ca, cu cât un tren are mai multe vagoane cu atât trenul merge mai repede”).
+ Verificarea existentei unei apraxii
Apraxia de constructie: realizarea unor desene de complexitate crescânda dupa o comanda verbala si copierea dupa model. Apraxia reflexiva: dificultati în a imita gesturile arbitrare ale examinatorului: cercuri întrepatrunse, fluture. Apraxie ideomotrica: gesturi simbolice (salutul militar, semnul crucii); gesturi de utilizare a obiectelor (ciocan, periuta de dinti). Apraxie ideatorie: manipularea obiectelor reale. Apraxia îmbracarii: închiderea nasturilor la camasa, legarea sireturilor la pantofi.
+ Prezenta unei agnozii
Testarea recunoasterii câtorva obiecte sau culori.
Tendinta actuala este de a utiliza “teste standardizate” (Magnié, Thomas, 1997, p. 49) care se pot executa rapid. Un astfel de instrument este MMSE (Mini-Mental State al lui Folstein), realizarea lui practica necesitând aproximativ 10 minute. Aceasta proba nu trebuie sa excluda examenul clinic complet al pacientului. MMSE este alcatuit din 30 itemi grupati în cinci categorii: 1. Orientarea temporo-spatiala; 2. Înregistrarea datelor; 3. Atentia si calculul mental; 4. Memoria de scurta durata; 5. Limbajul si praxia vizuo-constructiva (Folstein, 1975, p. 189-198).
4. Evaluarea practica a incapacitatii functionale
Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de evaluare a deficitului care permit stabilirea stadiului maladiei.
+ Scala de evaluare a dementei (CDR: Clinical Dementia Rating)
distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informatiile sunt obtinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul si un apartinator. Sunt evaluate sase arii: memoria; orientarea; judecata si rezolvarea de probleme; comportamentul social; comportamentul acasa; îngrijirea personala.
Scala de evaluare a dementei (Hughes, Berg, Danziger, Coben, Martin, 1982, p.566-572):
1.Memorie
2.Orientare temporospatiala
3.Judecata si rezolvare de probleme
4.Comportamentul socioprofesional
5.Comportamentul acasa
6.Îngrijirea personala
CDR 0: subiect sanatos
1.Absenta tulburarilor de memorie sau uitari ocazionale usoare.
2.Orientare corecta.
3.Rezolva problemele cotidiene de viata, judecata în acord cu functionarea din trecut.
4.Absenta repercusiunilor asupra vietii socioprofesionale.
5.Locuieste la domiciliu, sunt mentinute activitatile domestice si de petrecere a timpului liber.
6.Independenta totala.
CDR 0,5: Dementa incerta
1.Câteva uitari ocazionale usoare, relatarea partiala a evenimentelor, “uitare benigna”.
2.Orientare corecta, uneori de dificultate usoara în ceea ce priveste relatiile temporale.
3.Îndoiala relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a gasi similitudini si diferente.
4.Repercusiuni ambigue sau usoare asupra vietii profesionale.
5.Traieste la domiciliu, activitatile usor diminuate.
6.Independenta totala.
CDR 1: Dementa usoara
1.Tulburare de memorie moderata, marcanta pentru fapte recente, repercusiuni asupra vietii cotidiene.
2.Usoara dezorientare în timp, orientare corecta în spatiu, uneori dezorientare geografica.
3.Dificultate moderata de a rezolva probleme complexe, judecata sociala protejata.
4.Dificultate moderata pentru realizarea anumitor activitati socioprofesionale, poate parea normal în cadrul unui examen rapid.
5.Dificultate usoara, uneori cu abandon al activitatilor mai complexe.
6.Necesita un ajutor minim pentru îngrijirile personale, mai ales la initiere.
CDR 2: Dementa moderata
1.Tulburare severa de memorie, este reprodus doar materialul supraînvatat, meterialul recent este rapid uitat.
2.Dezorientare frecventa în timp, adesea în spatiu.
3.Dificultate severa în a rezolva probleme, în a gasi similitudini si diferente, judecata sociala alterata.
4. Absenta activitatii din afara casei, totusi nu este necesara internarea într-o institutie medicala.
5.Mentinerea celor mai simple activitati, interes limitat si putin sustinut.
6.Necesita ajutor pentru îmbracare, toaleta si organizarea bunurilor personale.
CDR 3: Dementa severa
1.Tulburare severa de memorie, sunt pastrate doar câteva fragmente.
2.Orientare limitata, uneori nu reactioneaza decât la numele lui.
3.Incapacitatea de a rezolva problemele.
4.Absenta activitatii independente, mentinerea la domiciliu este imposibila.
5.Nici o activitate în afara camerei sale.
6.Necesita ajutor important pentru îngrijiri personale, adesea incontinenta.
+ Scala globala de deteriorare (GDS: Global Deterioration Scale)
claseaza deteriorarea în sapte stadii de gravitate crescânda având la baza criterii clinice. Este acoperita o arie vasta de etape de dezintegrare cognitiva, permitând evaluarea usoara a pacientilor.
Scala globala de deteriorare (Reisberg, Ferris, De Leon, 1985, p.18-37):
Stadiul 1 (nici o slabire intelectuala) corespunde stadiului clinic de normalitate: nu exista plângeri subiective, examenul clinic nu evidentiaza deficit mnezic.
Stadiul 2 (afectare intelectuala foarte usoara) marcheaza debutul alterarii mnezice: subiectul prezinta o neliniste justificata pentru ca uita unde a pus obiectele familiare si numele vechilor cunostinte. Examinarea nu gaseste semne obiective. Repercusiunea socioprofesionala este nula. Acest stadiu este bine corelat cu “uitarea benigna a senescentei”.
Stadiul 3 (afectare intelectuala usoara) corespunde unui debut al deteriorarii. Sunt prezente doua semne din sapte:
Pacientul s-a pierdut într-un mediu non familiar.
Randamentul la munca este diminuat.
Are dificultati în a gasi un cuvânt sau un nume propriu.
Are dificultati în a retine numele unei persoane care îi este prezentata pentru prima data.
A citit un text dintr-o carte si nu a retinut decât putine lucruri.
A putut sa piarda sau sa rataceasca un obiect de valoare.
Dificultatile de concentrare sunt evidente în timpul evaluarii clinice.
Obiectivarea afectarii functiilor cognitive superioare nu poate fi pusa în evidenta decât cu ajutorul testelor neuropsihologice.
Performantele socioprofesionale sunt alterate mai cu seama în situatii dificile. Pacientul prezinta o anxietate moderata, dar rationalizeaza dificultatile sale.
Stadiul 4 (afectare intelectuala moderata) indica o deteriorare care poate fi dovedita. Deficitul intelectual este evident în timpul unui examen riguros:
Pacientul este mai putin la curent cu actualitatea.
Nu-si mai aminteste decât anumite evenimente din viata sa.
Concentrarea este alterata în timpul testelor de scadere în serie.
Pacientul are dificultati în a calatori singur, în a-si administra bugetul…
Totusi, nu sunt perturbate:
Orientarea în timp.
Recunoasterea persoanelor si evenimentelor familiare.
Capacitatea de a merge în locuri cunoscute.
Pacientul este incapabil sa execute lucruri complexe. Începe sa-si restrânga activitatile si evita situatiile de competitie. Negarea afectiunii devine norma.
Stadiul 5 (afectare intelectuala destul de grava) corespunde unei demente de debut. Subiectul nu poate sa traiasca fara ajutor. Este incapabil sa-si aminteasca aspecte importante din viata sa cum ar fi adresa, numarul de telefon, numele nepotilor. Este frecventa dezorientarea temporo-spatiala. Un subiect cu studii superioare are dificultati mari în a numara de la 40 înapoi din 4 în 4 sau de la 20 înapoi din 2 în 2. Pacientii îsi pot aminti înca numele propriu, al partenerului de viata sau al copiilor. Nu au nevoie de ajutor pentru toaleta sau alimentatie, dar pot avea dificultati în a-si gasi hainele.
Stadiul 6 (afectare intelectuala grava) corespunde unei demente dovedite. Subiectul poate sa uite numele sotului (sotiei), de care este dependent pentru a supravietui. Nu are constiinta mediului înconjurator. Are dificultati în a numara de la 10 la 0, adesea de la 0 la 10. Este dependent de altii pentru activitatile de zi cu zi. Poate deveni incontinent. Are nevoie de ajutor pentru a se deplasa dar poate sa parcurga un traseu familial. Îsi cunoaste numele si poate sa-i distinga pe apropiati de persoanele straine. Poate sa prezinte modificari în structura de personalitate sau episoade psihiatrice: halucinatii (îsi poate acuza partenerul ca este un impostor si poate sa vorbeasca de personaje imaginare sau propria imagine în oglinda), stereotipii psihomotorii, anxietate cu agitatie si agresivitate, apragmatism cu abulie.
Stadiul 7 (afectare intelectuala foarte grava) corespunde unei demente severe, cu pierderea capacitatii de comunicare, de deplasare si de control sfincterian. Subiectul este total dependent, tintuit la pat, incontinent si nu emite decât niste mormaituri.
5. Concluzie
Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezinta cazul tipic de deteriorare progresiva si globala a functiilor activitatii nervoase superioare. Etiologia dementelor degenerative primare ramâne înca prea putin cunoscuta: predispozitie ereditara, factori congenitali, tulburari metabolice diverse, intoxicatii, infectii cu virus lent, etc. Toate cauzele ramân înca ipoteze de cercetare. Îmbatrânirea progresiva a populatiei occidentale a facut din ce în ce mai frecventa aceasta afectiune, pentru care nu exista preventie posibila. Doar îngrijirea medicopsihologica intensiva poate sa-l mentina pe pacient în cadrul sau de viata cât mai mult posibil. De asemenea, ajutorul din partea familiei, o organizatie de asistenta medicosociala foarte diversificata permit întârzierea unei evolutii din nefericire inevitabila.
Bibliografie
1. Bejat M., Psihologie clinica, Bucuresti, Ed. Academiei Române, 1980;
2. Benesch H., Atlas de psychologie, Paris, La Pochothèque, 1995;
3. Brouillet D., Syssau A., La maladie d’Alzheimer, Paris, PUF, 1997;
4. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., Mini-Mental State, A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, J. Psychiatr. Res., 1975, 12, 189-198.
5. Gheorghe D.M., Marinescu D., Boala Alzheimer, Bucuresti, Cartea Universitara, 2005;
6. Gorgos C., Dictionar enciclopedic de psihiatrie, Bucuresti, Editura Medicala, 1987;
7. Grand dictionnaire de la psychologie Larrousse, Paris, 1991;
8. Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A., A new clinical scale for the staging of dementia, Brit. J. Psychiatr., 1982, 140, 566-572;
9. Magnié N.M., Thomas P., Maladie d’Alzheimer, Paris, Masson, 1997;
10. Neveanu P. P., Dictionarul de psihologie, Bucuresti, Ed., Albatros, 1978;
11. Reisberg B., Ferris S.H., De Leon M.J., Senile dementia of the Alzheimer type: Diagnostic and differential diagnosis features with special reference to functional assessment staging. In: J. Traber, W.H. Gisper (eds.) Senile dementia of the Alzheimer type. Springer, Berlin, 1985, p. 18-37.
12. Sârbu A., Psihiatrie clinica, Cluj-Napoca, Dacia, 1979.
* Psiholog drd., CMDT Roman
** Psiholog principal, SCUMC “Carol Davila” Bucuresti