Monica Mihai

La baza formarii si mentinerii simptomelor si comportamentelor dezadaptative stau modelele de gândire negativa sau nerealista. Psihoterapia cognitiv-comportamentala îsi propune identificarea si restructurarea acestor modele cognitive, precum si validarea în practica a rezultatelor obtinute. Principiul de baza al psihoterapiei cognitiv-comportamentale este cel conform caruia modurile în care individul se comporta sunt determinate de situatiile imediate si de felul în care subiectul le interpreteaza. Cu alte cuvinte, nu evenimentele în sine ne creeaza probleme, ci modul în care noi ne raportam la ele. Psihoterapia cognitiv-comportamentala, ca forma de psihoterapie scurta, este focalizata pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice.


I. Descrierea tulburarii

Tulburarile de adaptare sunt stari de suferinta subiectiva si de afectare emotionala, interferând de obicei cu performantele si functionarea sociala, si luând nastere în perioada de adaptare la o schimbare semnificativa de viata, sau ca o consecinta a unui eveniment stresant de viata (incluzând prezenta sau posibilitatea unei boli fizice grave).

Agentul de stres (stresorul) poate sa fi afectat integritatea retelei sociale a persoanei (pierderea unei fiinte dragi, experiente de separare) sau sistemul mai larg al valorilor sau suporturilor sociale (imigratie, statut de refugiat). Stresorul poate implica numai individul sau si grupul sau comunitar.
Predispozitia individuala sau vulnerabilitatea joaca un rol mai mare în riscul aparitiei sau în conturarea manifestarilor tulburarii de adaptare decât în celelalte stari din cadrul acestui grup, dar, cu toate acestea, se considera ca starea n-ar fi aparut fara stresor.

Manifestarile variaza si includ dispozitia depresiva, anxietatea, îngrijorarea sau o combinatie a acestora, un sentiment al incapacitatii de a face fata (coping), de a planifica (viitorul) sau de a continua situatia prezenta, precum si unele grade de afectare în performanta rutinei cotidiene.

Subiectul poate sa se simta predispus la comportamente dramatice sau explozii de violenta, dar acestea apar rar. Totusi, tulburarile de conduita (de exemplu, comportamentul agresiv sau disocial) pot fi o trasatura asociata, mai ales la adolescenti. Nici unul din simptome nu este însa suficient de sever sau de proeminent pentru a justifica un diagnostic specific prin el însusi.

Tulburarile de adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid si de suicid complet, uz excesiv de o substanta si acuze somatice. Tulburarea de adaptare a fost raportata si la indivizii cu tulburari mentale preexistente din esantioane selectate, cum ar fi copiii si adolescentii si pacientii chirurgicali si medicali generali.

Prezenta unei tulburari de adaptare poate complica evolutia maladiei la indivizii care au o conditie medicala generala (de exemplu, reduce complianta la regimul medical recomandat ori creste lungimea sederii în spital).
La copii, fenomenele regresive cum sunt revenirea la udatul patului sau la vorbirea copilareasca, sau sugerea policelui, sunt o parte frecventa a modelului simptomatic.

Debutul apare de obicei pâna într-o luna de la aparitia evenimentului stresant sau schimbarii de viata, iar durata simptomelor nu depaseste de obicei 6 luni, cu exceptia reactiei depresive prelungite. Daca simptomele persista în timp, diagnosticul trebuie schimbat în functie de tabloul clinic prezent.
Desi exista o anumita predispozitie sau vulnerabilitate în aparitia si manifestarea tulburarii de adaptare, ca stare de suferinta subiectiva si de afectare emotionala, ce interfereaza de obicei cu performantele si functionarea sociala, se considera ca aceasta nu s-ar fi declansat fara existenta unui stresor, eveniment de viata sau situatie stresanta.

De aceea, în demersul terapeutic pentru un pacient cu tulburare de adaptare, psihoterapeutul trebuie sa acorde un rol deosebit stresului si celorlalti factori implicati.

II. Criteriile de diagnostic pentru tulburarile de adaptare (DSM IV)

A. Aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i) survenind în decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor).
B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa cum este evidentiat de oricare dintre urmatoarele:
1. detresa marcata, care este în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor;
2. deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala (scolara).
C. Perturbarea în legatura cu stresul nu satisface criteriile pentru alta tulburare specifica de pe axa I si nu este doar o exacerbare a unei tulburari preexistente de pe axa I sau axa II.
D. Simptomele nu reprezinta doliul.

III. Subtipuri

Daca criteriile pentru tulburarea de adaptare sunt satisfacute, forma clinica sau trasaturile predominante pot fi specificate astfel:
a) Cu dispozitie depresiva – manifestarile predominante sunt simptome precum dispozitia depresiva, plânsul sau sentimentele de disperare.
b) Cu anxietate – manifestarile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de atasament major.
c) Cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva – manifestarea predominanta este o combinatie de depresie si anxietate.
d) Cu perturbare de conduita – manifestarea predominanta o constituie o perturbare de conduita în care exista violarea drepturilor altora ori a regulilor si normelor sociale majore corespunzatoare etatii (de exemplu, chiul, vandalism, condus neglijent, batai, neglijarea responsabilitatilor legale).
e) Cu perturbare mixta de emotii si conduita – manifestarile predominante sunt atât simptome emotionale (de exemplu, depresie, anxietate), cât si o perturbare de conduita.
f) Nespecificata – reactii dezadaptative (de exemplu, acuze somatice, izolare sociala, inhibitie în activitatea profesionala sau scolara) la stresorii psihosociali, care nu sunt clasificabile ca subtipuri specifice de tulburare de adaptare.

IV. Prezentare de caz – Tulburare de adaptare cu dispozitie mixta, anxioasa si depresiva

Subiect: Vasile M., în vârsta de 47 de ani, casatorit, fara copii, studii superioare, se prezinta la cabinet, din proprie initiativa, cu diagnosticul F 43.2 (tulburare de adaptare), stabilit de medicul psihiatru.

În luna mai a anului 2005, pacientul este avansat în functia de director executiv la firma la care lucra, din punct de vedere ierarhic fiind al treilea om în conducerea firmei. Odata cu avansarea, Vasile a fost nevoit sa se mute în capitala, din orasul în care locuia împreuna cu sotia de 5 ani. Sotia sa nu a putut sa-si urmeze sotul în Bucuresti datorita serviciului, fapt pentru care sotul, care primise si o locuinta de serviciu odata cu noua functie, venea acasa saptamânal sau chiar de doua ori pe saptamâna, chiar daca uneori, în timpul saptamânii, doar pentru câteva ore.

Vasile M. a primit cu entuziasm aceasta functie, pe care de altfel si-o dorea foarte mult si pentru care muncise si mai mult si a simtit ca munca sa a fost apreciata la justa valoare. Mai mult decât atât, el a plecat hotarât sa puna în aplicare ideile sale marete privind prosperitatea firmei si sa rezolve multe din problemele cu care s-a confruntat de-a lungul anilor de când lucra în firma, convins fiind ca numai de la acel nivel se puteau rezolva.

Despartirea de colegi, subalterni si colaboratori s-a realizat cu mare dificultate, Vasile regretând ca nu-si poate lua în capitala toata echipa cu care a lucrat.

Nu mica i-a fost surpriza când, dupa câteva saptamâni a constatat ca ceea ce a gasit la sediul central al firmei nu era nici pe departe asa cum îsi imagina: oameni reci, distanti, dezinteresati, comozi, slab pregatiti, fara initiativa. Toate proiectele, planurile pe care si le faurise le-a vazut naruindu-se înainte de a le putea sustine în fata conducerii. Mai mult, colegii nu vedeau cu ochi buni numirea sa în functia de conducere la care de altfel fiecare aspira si nu au ezitat sa-i spuna în fata acest lucru sau sa-i “demonstreze prin comportamentul lor”, sa-i “saboteze deciziile”, sa-l “vorbeasca de rau sefilor”.

În acea perioada, framântat de gânduri, dorind “cu disperare” sa evite esecul, Vasile începe sa aiba tulburari de somn (insomnii mixte), face abuz de tutun (ajungând sa fumeze trei pachete de tigari pe zi) si cafea, iar uneori chiar de alcool. Relatiile interpersonale cu colegii se deteriorau tot mai mult, Vasile simtindu-se pe zi ce trecea tot mai îngândurat, abatut, trist. Sotiei nu-i povesteste nimic din ceea ce se întâmpla cu el si-si rareste vizitele acasa pe motiv ca are foarte mult de lucru.

Pacientul acuza dureri somatice de tot felul, de la gastralgii si furnicaturi, pâna la dureri toracice si senzatii de “gheara la inima”, moment în care se interneaza la o sectie de cardiologie, crezând ca este vorba despre un preinfarct. Abia atunci îi telefoneaza sotiei si o cheama la spital. Rezultatele analizelor, inclusiv EKG, infirma diagnosticul de preinfarct, medicii specialisti concluzionând ca este vorba doar de stres si-i recomanda odihna si liniste.

Dupa o saptamâna de concediu se întoarce la serviciu, dar atmosfera este aceeasi. Pacientul devine tot mai nervos, tensionat, anxios, cu dispozitii depresive, manifesta iritabilitate, fatigabilitate, cefalee si acuze somatice. La insistentele sotiei se interneaza într-o sectie de psihiatrie, unde i se stabileste diagnosticul de “tulburare de adaptare”. În spital, pacientul primeste tratament medicamentos, probabil antidepresive si anxiolitice, medicamente pe care pacientul nu le poate denumi.

Dupa externare si concediu medical se întoarce la serviciu, aparent vindecat. Vasile recunoaste ca nu putea fi vorba despre randament în activitate. Unii colegi sau sefi îi dadeau spre rezolvare sarcini simple, ceea ce l-a determinat sa “înteleaga” ca le era mila de el, în timp ce altii îl priveau cu superioritate, “din postura omului sanatos” si-l întrebau, pe un ton zeflemitor: “Ati mai venit pe la munca, ca nu prea v-am vazut?” sau “dar puteti munci?”. Datorita numeroaselor zile de absenta si a eficientei scazute, unii sefi i-au sugerat faptul ca ar fi mai bine sa paraseasca firma.

La prima întâlnire, pacientul prezinta motivele pentru care cere “ajutor de specialitate”, istoricul aparitiei tulburarii, într-o maniera coerenta, concisa, acoperind în general întreaga istorie a problemei sale.
Pacientul încheiase tratamentul medicamentos prescris de medicul psihiatru la solicitarea sa, mentionând faptul ca nu doar oamenii din jurul sau sunt responsabili pentru problemele sale, ci si el, datorita unui dezechilibru între expectatiile prea mari cu care a plecat sa-si preia functia si realitatea cu care s-a confruntat la sediul central al firmei, dar si modului neadecvat în care a reactionat la “respingerile colegilor”, ceea ce l-a determinat sa solicite psihoterapie, în care, de altfel, îsi pusese mari sperante.
Pacientul a fost informat ca terapeutul nu-i va rezolva problemele, ci îl va ajuta sa le rezolve singur si chiar va învata sa faca fata pe viitor situatiilor stresante.

Scopul acestei întâlniri a fost nu numai evaluarea pentru a stabili daca pacientul este potrivit pentru psihoterapie, ci si stabilirea relatiei psihoterapeutice, care s-a realizat aproape spontan, favorizata fiind si de dorinta de cooperare a pacientului.

I-am solicitat pacientului sa-mi confirme daca am înteles bine problemele prezentate, folosind tehnica reformularii, stabilind împreuna cu acesta lista de probleme – simptome si probleme de viata:

+ Simptome
– comportamentale: tonus scazut al activitatii, tendinta de izolare
– motivationale: lipsa interesului
– afective: tristete, anxietate, rusine, vinovatie
– cognitive: capacitate scazuta de concentrare, autocritica, ruminatii interioare
– somatice: insomnii, cefalee

+ Lista de probleme
– probleme practice: dificultati la serviciu
– probleme interpersonale: dificultati de comunicare, relatii negative cu colegii (de respingere)
– probleme intrapersonale: stima de sine scazuta

În cadrul acestei întâlniri au fost identificati stresorii care au declansat tulburarea de adaptare, s-au stabilit obiectivele generale ale psihoterapiei si au fost propuse câteva tehnici si strategii psihoterapeutice.
Agentul stresor important care a favorizat aparitia tulburarii de adaptare a fost schimbarea locului de munca, ceea ce a atras dupa sine schimbarea echipei de lucru, schimbarea domiciliului si separarea temporara de sotie.

Obiectivul general al psihoterapiei: rezolvarea psihologica a situatiei imediate, precum si ajutarea pacientului sa revina macar la nivelul de functionare pe care l-a avut înainte de instalarea tulburarii..

Obiective specifice:
– identificarea si modificarea schemei cognitive care directioneaza organizarea si procesarea informatiilor, precum si interpretarea experientei de viata;
– cunoasterea si modificarea modului de raportare a pacientului la ceilalti;
– achizitionarea de abilitati de a face fata existentei.;
– generarea unor alternative pentru gândurile negative automate, modalitati de a percepe realitatea si comportamentul.

Strategii si tehnici psihoterapeutice:
– Tehnici cognitive:
+ precizarea sensului termenilor;
+ adresarea de întrebari cu caracter provocativ pentru verificarea gândurilor negative si a supozitiilor disfunctionale;
+ identificarea unor alternative si optiuni de viata;
+ imaginarea consecintelor;
+ transformarea unui eveniment negativ într-un avantaj;
+ tehnica descoperirii dirijate;
+ provocarea si modificarea gândurilor negative disfunctionale.

– Tehnici comportamentale:
+ realizarea unor orare si programe;
+ monitorizarea activitatilor dupa indicatorii eficienta si placere;
+ jocul de rol;
+ tehnici de relaxare;
+ sarcinile pentru acasa

De asemenea, pacientul a fost de acord sa i se administreze câteva teste, o parte la cabinet, iar o parte ca tema pentru acasa:

– Chestionarul de stres bazat pe scala Holmes si Rahe;
– Interviul – program pentru alcool Cage;
– S.A.A.S.T. – Testul de screening pentru alcool autoadministrat;
– Testul Fargerstrom – dependenta de nicotina;
– Scala Horn-Waingrow – motivatie pentru fumat;
– ASQ – Chestionar pentru evaluarea anxietatii;
– Scala de anxietate Hamilton;
– Chestionar pentru comportamentul bolnavului – tulburari somatoforme si masurarea durerii si a fenomenelor asociate;
– Scala de impact a situatiilor critice;

Pe timpul interviului am parcurs si scala de depresie Hamilton.
Rezultatele evaluarii psihologice sunt prezentate în cele ce urmeaza.
Pacientul prezinta o criza medie de viata (270 de puncte la chestionarul de stres), sentimente de anxietate (gânduri irationale anxioase, simptome somatice ale anxietatii, desi nu exprima întreaga anxietate în comportament) cu dispozitie depresiva medie (tristete, deprimare, sentimente de singuratate) cu somatizare puternica a afectelor. Pacientul afirma existenta tulburarii si este preocupat de simptome (dar nu prezinta tulburari fobice), fiind responsabil pentru sanatatea lui si nevoia de tratament. De asemenea, nu neaga problemele din viata sa si nu are tendinta de a-i acuza pe altii de situatia în care se afla. Se caracterizeaza prin sentimente de furie si neîntelegeri personale si prezinta usoare dificultati de a-si exprima sentimentele. Compenseaza prin consum de alcool (maxim 200 ml. de alcool) si consum exagerat de tutun.
 

Tot în cadrul acestei întâlniri, împreuna cu pacientul am evaluat resursele pacientului – repertoriul de disponibilitati si abilitati pe care le are pentru a face fata situatiei dificile în care se afla -, respectiv sustinerea din partea sotiei, disponibilitatea, motivatia pentru schimbare, existenta unui echilibru între factorii care au contribuit la instalarea tulburarii: pacientul însusi, ceilalti si mediul.
De comun acord cu pacientul s-a stabilit ca sedintele sa aiba loc de doua ori pe saptamâna în zilele de marti si vineri, cât timp era în concediu medical (doua saptamâni), iar apoi întâlnirile sa aiba loc saptamânal (sâmbata), punându-se accent pe participarea activa a pacientului si pe rolul deosebit al sarcinilor, temelor pentru acasa, astfel încât interventia psihoterapeutica sa nu depaseasca 10 sedinte.
Concluzionând ca nu prezinta nici un risc (ideatie suicidara, lipsa de speranta), pacientului i s-au trasat primele sarcini pentru acasa:
– stabilirea unui program strict de munca, odihna, masa, plimbari, activitati realizate împreuna cu sotia sau singur când aceasta nu era disponibila – trezirea interesului (cautarea de eustresuri);

Ziua

Ora

Activitatea planificată

Activitatea realizată

– monitorizarea activitatilor si a dispozitiei într-o agenda personala;
 

Ziua

Ora

Activitatea

Dispoziţia

Intensitatea (de la 0 la 100)

– pacientul a fost încurajat sa reia legaturile cu vechii prieteni.
La sfârsitul întâlnirii i-am cerut pacientului sa rezume ceea ce a înteles si sa spuna daca are ceva de obiectat.

Prima sedinta

Sedinta a debutat cu discutarea chestionarelor completate la prima întâlnire si a celor rezolvate ca tema pentru acasa si cu trecerea în revista a ceea ce s-a întâmplat în viata pacientului de la prima întâlnire.
Astfel am aflat ca Vasile a reusit sa îsi planifice timpul si activitatile încât sa nu existe perioade de activitate intensa sau perioade lungi de inactivitate, de monotonie, plictiseala, dar motivatia acestuia a fost pentru “ca sa nu mai ma gândesc la ceea ce mi s-a întâmplat”. Activitatile au fost astfel planificate încât sa determine o dispozitie “placuta”, în marea lor majoritate fiind de loisir, pacientul nereusind sa-si exprime clar starile afective traite în timpul desfasurarii unei activitati.

Pacientul a relatat ca nu a luat legatura, nici macar telefonic, cu prietenii sai. Întrebat fiind care au fost motivele pentru care nu a facut acest lucru, Vasile a raspuns: “…de rusine. Nici macar colegii nu i-am sunat. Vor crede ca sunt incompetent. …si si-au pus atâtea sperante în mine…”
Din discutia cu pacientul a reiesit si o usoara neîncredere în sine “nu stiu daca voi putea vreodata sa dau ochii cu ei…”(fostii colegi).

Vasile s-a plâns si de faptul ca noaptea are somnul agitat si nu reuseste sa se odihneasca, iar daca se trezeste se chinuie sa adoarma, deranjându-si sotia.

L-am rugat pe pacient sa propuna o tema asupra careia sa lucram. sedinta a continuat în directia identificarii starilor emotionale pe care pacientul le-a simtit cu fiecare activitate desfasurata.
Am aflat astfel ca o plimbare prin oras îi creeaza o stare anxioasa, “de neliniste la gândul ca m-as putea întâlni cu vreun cunoscut”, activitatile casnice îl obosesc, s-a simtit frustrat atunci când a mers sa plateasca factura de gaz si calculatoarele s-au blocat când mai era doar o persoana înaintea sa la rând sau trist, singur când sotia a fost nevoita sa lucreze peste program în seara când aveau bilete la un spectacol de muzica populara.

Cu toate ca a cautat doar activitati care sa-i creeze o “stare de bine”, pacientul nu a reusit sa se relaxeze, raspunsuri comportamentale anxioase sau depresive persistând înca.

Dupa analizarea împreuna cu pacientul a starilor emotionale care au însotit activitatile desfasurate de acesta, am scos în evidenta si gândurile negative automate, pe care le-am propus a fi tema sedintei viitoare.

Sedinta s-a încheiat cu o tehnica de relaxare, adaptata dupa ciclul inferior al antrenamentului autogen al lui Schultz (Anexa 12) si cu prezentarea temei pentru acasa:
– monitorizarea activitatilor, starilor emotionale asociate si a gândurilor negative automate (scala de la 0 la 100 a fost propusa de pacient);
 

– exersarea relaxarii (relaxare musculara, respiratie profunda);
– plimbari usoare seara, de 30 – 60 de minute, fara exercitii fizice obositoare, pentru un somn odihnitor, dormitorul foarte bine aerisit înainte de culcare, fara televizor în camera în care doarme, un ceai înainte de culcare (eventual de tei, fara mâncare sau cafea), iar daca noaptea se trezeste, mai bine sa faca ceva prin casa decât sa se agite în pat (sa faca ordine printre lucruri, documente sau alte activitati care nu deranjeaza pe cei din jur – sotie, vecini- si pe care le amâna de mai mult timp)

Sedintele 2 – 3 – 4 – 5

Obiectivele sedintelor:
– evidentierea distorsionarilor cognitive care stau la baza gândurilor negative si reprezinta indicatori ai modului în care actioneaza schemele cognitive distorsionate si generarea de noi optiuni în ceea ce priveste cognitiile, modul de percepere a realitatii si modelele de comportament;
– întarirea EU-lui;
– reducerea anxietatii si a starilor depresive.
sedintele au început cu discutarea temelor pentru acasa, pacientul fiind încurajat pentru îndeplinirea sarcinilor trasate.
Pentru distorsionarile cognitive surprinse, de genul “Vor crede ca sunt incompetent”, ” si-au pus atâta speranta în mine … nu sunt bun de nimic”, pacientul a fost provocat sa aduca dovezi menite sa ateste ca afirmatiile sale sunt adevarate. Nereusind sa ateste veridicitatea gândurilor sale negative, pacientul a tinut sa sublinieze caracterul nerealist al acestora si consecintele negative asupra comportamentului sau.

P. – “……………Am vrut sa ma duc la librarie, dar m- am întors acasa înainte de a ajunge acolo, pentru ca m-am temut sa nu ma întâlnesc cu cineva cunoscut.
T. – Daca am înteles eu bine, dvs. ati plecat sa va plimbati prin oras si ati vrut sa va cumparati o carte…
P. – Nu neaparat sa cumpar. Îmi place foarte mult sa intru în librarii si sa rasfoiesc cartile nou-aparute. Daca este ceva ce-mi place, cumpar.
T. – Ce carti preferati sa cititi? Aveti autori preferati?
P. – Îmi plac romanele clasice din literatura rusa si britanica, dar îmi plac si Petre tutea, Liiceanu si mai ales Patapievici.
T. – Ati spus ca nu ati intrat la librarie…
P. – Nu, n-am mai ajuns.
T. – Cât timp a durat plimbarea dvs.?
P. – Cred ca maxim 20 de minute.
T. – Ce v-a determinat sa renuntati la ideea de a merge la librarie sau de a va continua plimbarea?
P. – Mi-a fost teama, desi daca ma gândesc bine, erau sanse de 1% sa ma întâlnesc cu cineva cunoscut.
T. – si ce credeti ca s-ar fi întâmplat daca va întâlneati cu cineva cunoscut?
P. – Cum puteam sa-i spun?
T. – Ce anume sa-i spuneti?
P. – De ce sunt acasa în acea perioada. Îmi era rusine sa-i spun ca sunt bolnav. Eu nu pot sa mint si nu gaseam alt motiv pentru a-i explica ce caut în oras.
T. – Credeti ca ar fi fost mai bine daca puteati sa mintiti? V-ati fi simtit mai linistit?
P. – Nu, nu cred.
T. – Dvs. v-ati prezentat la cabinet cu un diagnostic pus de medicul specialist.
P. – Da. Tulburare de adaptare.
T. – Va este rusine cu acest diagnostic?
P. – Da.
T. – Daca ati fi avut ulcer sau pneumonie sau orice altceva, v-ar fi fost rusine cu un astfel de diagnostic?
P. – Nu, categoric nu.
T. – Exista un alt diagnostic de care v-ar fi rusine?
P. – În afara de unul legat de o problema psihica?… Nu, nu.
T. – Spuneti-mi, va rog, în opinia dvs. cu ce difera un diagnostic psihiatric de unul din chirurgie, endocrinologie sau cardiologie?
P. – Acum, când ma întrebati, realizez ca este vorba doar de un simplu diagnostic, o boala ca toate celelalte care, spre norocul meu, se poate trata………”

Pentru întarirea EU-lui, am folosit ca metoda principala antrenamentul autogen – ciclul inferior – pe care pacientul si l-a însusit si îl utiliza zilnic acasa. În cadrul acestuia i-au fost administrate pacientului sugestii cu caracter general de întarire a EU-lui: “Ma simt bine în propriul corp”, “Simt o forta puternica în mine”, “Elimin toata oboseala, toata tensiunea”, precum si metafore terapeutice: “…scapi de greutatea pe care o ai pe umeri” etc.

De asemenea, în cadrul relaxarii am folosit tehnica imaginarii consecintelor, prin care pacientul a fost provocat sa-si imagineze problemele si îngrijorarile, temerile sale.

Pacientului i s-a cerut sa-si imagineze o întâlnire cu Florin, un fost coleg, pentru a infirma constructia verbala distorsionata “vor crede ca sunt incompetent”. Vasile si-a imaginat discutia cu Florin pe doua directii: una în care Florin îl întelegea si nu dezaproba comportamentul sau si cealalta în care Florin dezaproba faptul ca Vasile “a pus prea mult la suflet” comportamentul colegilor de la Bucuresti si mai ales grijile pe care si le facea în legatura cu ceea ce gândeau cunoscutii despre el.

În urma acestor exercitii de imaginare Vasile a sunat câtiva cunoscuti si le-a cerut sa se întâlneasca. Astfel, Vasile a scapat de sentimentul de rusine si vinovatie fata de colegi si si-a recâstigat încrederea în sine, iar starile de anxietate si depresie s-au redus simtitor.

Pacientul a renuntat la a mai bea, doar câte un pahar de vin din când în când, împreuna cu sotia sau cu prietenii, iar numarul de tigari s-a redus de la trei pachete pe zi la maxim 15 tigari pe zi.
De asemenea, somnul nocturn a devenit foarte odihnitor, iar simptomele somatice au disparut.
Pacientul a primit ca sarcini pentru acasa sa-si evalueze activitatile cotidiene sub aspectul eficientei personale (pe o scala de la 0 la 10), precum si al placerii pe care acestea i-o produc (pe o scala de la 0 la 100), prioritare fiind activitatile care puteau reduce anxietatea si starile depresive, si sa respecte cu strictete planificarea activitatilor si monitorizarea gândurilor negative automate.

Sedinta a 6-a

Pacientul se prezinta la aceasta sedinta revoltat de faptul ca sefii sai s-au hotarât sa-l dea afara de la serviciu pe motiv de incompetenta. Daca la începutul terapiei pacientul se caracteriza prin anxietate si depresie, rusine, vinovatie, îngrijorat de ceea ce gândeau altii despre el, acum Vasile era deranjat ca ceilalti îl considerau incompetent, mai mult decât faptul ca îsi pierdea serviciul.
Aceasta a fost si tema principala a sedintei psihoterapeutice, în care am folosit metoda transformarii unui eveniment negativ într-un avantaj si tehnica rezolvarii problemelor:

Definirea problemei:
+ problema – pierderea serviciului;
+ cauze – incompetenta, boala, rea-vointa;
+ consecinte – scaderea stimei de sine sau a celorlalti.

Inventarierea solutiilor posibile:
+ sa-l roage pe director sa-i mai acorde o sansa pentru ramânerea în functie;
+ desfacerea contractului de munca;
+ demisie;

Evaluarea solutiilor (au fost evaluate fiecare solutie în parte, în functie de avantaje si dezavantaje, consecinte pe termen scurt si lung, pentru sine si pentru cei familie, implicatii concrete).

Luarea unei decizii – Vasile a hotarât sa-si dea demisia.

Vasile urma sa puna în aplicare, ultimele doua etape ale rezolvarii problemei:
Executarea deciziei – precizarea sarcinilor legate de aplicarea deciziilor si fixarea unui planning.
Evaluarea rezultatelor – evaluarea rezultatelor actiunii, în functie de obiectivele vizate si de problema definita în prealabil.
Ca tema pentru acasa pacientul a primit sarcina de a întocmi o lista cu proiectele pentru viitor, în functie de prioritati.

Sedinta a 7-a

sedinta s-a axat pe discutarea deciziei pacientului de a renunta la serviciu si a listei de proiecte si prioritati, precum si a starilor afective ce însotesc aceste proiecte. De asemenea, prin discutiile purtate am explorat posibilele evenimente de viata, ale caror gânduri asociate i-ar fi putut destructura încrederea în sine sau în ceilalti.

 

Sedinta a 8-a si a 9-a

Ultimele sedinte au avut drept obiectiv prevenirea recaderilor, pentru ca pacientul sa nu revina la modelele de comportament care au determinat interventia psihoterapeutica.
S-a lucrat la formarea unor noi abilitati de a face fata stresului si la exersarea vechilor abilitati si deprinderi, folosind jocul de rol si tehnica imageriei dirijate (i s-a cerut pacientului sa-si imagineze ca rezolva cu succes o anumita situatie stresanta), pacientul fiind încurajat sa pastreze achizitiile dobândite, subliniindu-se succesele sale trecute sau viitoare

Sedinta a 10-a

În cadrul ultimei întâlniri am realizat o trecere în revista a tuturor sedintelor de psihoterapie, am discutat despre abilitatile si deprinderilor pe care Vasile le are formate si dezvoltate armonios pentru a face fata pe viitor situatiilor problematice, dar mai ales pentru a anticipa si a aprecia în mod corect, realist un pericol, o situatie stresanta.
De asemenea, am discutat despre eficienta psihoterapiei, raportul dintre asteptarile initiale ale lui Vasile legate de procesul psihoterapeutic si succesul terapiei si despre detaliile relatiei psihoterapeutice.
În încheiere Vasile a primit asigurarea ca, ori de câte ori va avea nevoie de ajutor, i-l voi acorda cu placere, mentionând ca din cât am reusit sa-l cunosc în cele 2 luni nu cred ca va fi nevoie, dar sa nu ezite sa apeleze la psihoterapie, chiar si pentru cresterea performantelor proprii, iar eu am obtinut promisiunea ca ma va tine la curent cu “reusitele sale”. Ceea ce s-a si întâmplat, Vasile fiind în prezent în cautarea unui teren pentru construirea casei.
 

---

* Psiholog, U.M. 01107 Brasov