Alexandru Jianu
Studiul prezinta cazul unui pacient cu episod depresiv usor dezvoltat pe o structura de personalitate malancoliforma dependenta, care a fost internat în Sectia IV Psihiatrie cu simptomatologie depresiva acuta. Anamneza psihiatrica, psihologica, polimorfismul simptomatologic si tratamentul terapeutic constituie continutul studiului de fata. Totodata acestea ne-au permis, echipei terapeutice, sa stabilim corect diagnosticul final.
Cuvinte cheie: depresie, anxietate, melancoliform, interventie cogntiv-comportamentala.
Motivul internarii
Pacient de sex masculin, în vârsta de 28 de ani, internat cu diagnosticul : episod depresiv, este adus de tatal si fratele sau pentru : agitatie psihomotorie, dispozitie depresiva, idee ca este urmarit, gelozie nejustificata, influenta magica, interpretabilitate, suspiciune, insomnie.
Pacientul afirma ca absenta sotiei (plecata la munca în Spania) îi creeaza o stare de neliniste permanenta, “o senzatie de sfârseala”, ca nu îsi “gaseste locul” si îi persista în minte “tot felul de gânduri urâte” (ex.: daca i se întâmpla ceva, daca ma înseala, daca nu se mai întoarce etc.).
Antecedente heredocolaterale
– mama : – episod depresiv cu delir de infidelitate, internata într-o clinica psihiatrica, în anul 1980, în urma intrarii în posesia unor informatii referitoare la infidelitatea sotului (informatii a caror veridicitate nu a fost verificata ).
Antecedente personale patologice
– 1994 – Episod depresiv usor (n.n.) – fara internare – pacientul descrie acelasi tip de trairi ca cele de acum, dar cu o intensitate redusa;
– T.C.C. în urma unui accident de masina – fara internare – pacientul afirma ca a fost în stare de inconstienta dupa eveniment, dar nu a solicitat interventie specializata. Accidentul nu a fost declarat oficial. În urma acestuia pacientul a capatat fobie de masina;
– 1997 – Episod depresiv usor (n.n.) – fara internare – pacientul descrie acelasi tip de trairi ca cele de acum, dar cu o intensitate redusa.
Istoric
– Copilaria este marcata de comportamentul agresiv al tatalui. Atât pacientului cât si fratelui li se aplicau tratamente corporale violente de catre tata, adesea fara motiv. Pacientul povesteste ca pe la vârsta de 10 -11 ani, unul dintre aceste tratamente s-a soldat cu vatamari serioase (a fost lovit cu capul de cada de baie, provocându-i rana deschisa). Orice interventie a mamei în asemenea situatii era sortita esecului.
– La vârsta de 18 ani (1994) încearca sa construiasca o relatie de prietenie cu o fata, în care investeste intens afectiv. Relatia nu dureaza, fata abandonându-l. Acest fapt conduce la debutul primei stari de dispozitie depresive, care se remite relativ repede.
– La vârsta de 21 de ani leaga o noua prietenie, care avea sa aiba acelasi deznodamânt – abandonul relatiei, fapt care a atras cu sine o noua stare de dispozitie depresiva.
– În 1998 leaga prietenia cu actuala sotie, pe care o legalizeaza prin actul casatoriei în anul 1999, dupa care urmeaza “cel mai fericit moment al vietii “- afirma pacientul – nasterea fiului sau (2000).
– Ca urmare a unor neîntelegeri cu patronul la care era angajat (privind marirea salariului, dar si a mirajului oferit de contractele de munca în strainatate, n.n.), pacientul cu sotia sa decid sa plece împreuna la munca în Spania (mai 2003), cu contract pentru o perioada de 4 luni de zile. Contractele obtinute i-au separat pe soti din punct de vederea al locatiei în Spania, iar dupa numai o luna de zile de la începerea derularii contractului, pacientul a fost nevoit sa se repatrieze, ca urmare a unei crize hepatice suferite si care necesita internare. Evenimentul produs i-a produs un disconfort psihic major, nu atât din cauza repatrierii în sine cât cel al separarii de sotie. Nevoia rezolvarii problemei de sanatate precum si timpul relativ scurt (2 luni) pâna la întoarcerea în tara a sotiei, constientizate în prealabil de pacient, au contribuit la dezvoltarea unei capacitati suportive a acestuia de a traversa acea perioada.
– La începutul anului 2005 sotia pacientului obtine un nou contract de munca în Spania si pleaca împotriva vointei acestuia, moment care declanseaza o stare de dispozitie anxioasa, dezvoltându-se progresiv pâna la momentul internarii.
Îngrijorati de starea de dispozitie a pacientului, membrii familiei de origine ai acestuia îl aduc la spital si pacientul este internat (20.04.2005).
Relatiile familiale
– Copil dorit, creste în familia de origine.
– Familia de origine :
– Tatal – autoritar, aducator de venituri, excesiv de exigent, influentabil, deseori tiranic – aplica sanctiuni corporale copiilor, adeseori fara motiv.
– Mama – hiper protectoare, educativa – încearca sa compenseze atitudinea nejustificata a tatalui. Comportamentul afectiv hiper protector al mamei a dezvoltat la pacient (pe fondul unei structuri melancoliforme) un atasament exagerat fata de mama si, implicit, ceea ce numim dependenta materna a acestuia.
– Relatia de cuplu a parintilor pacientului a cunoscut o deteriorare semnificativa la nivelul anilor *80, fapt care declanseaza episodul depresiv al mamei acestuia. În fapt, din informatii mai mult sau mai putin verificate, mama pacientului dezvolta un delir de gelozie, având ca efect destructurarea relatiilor dintre soti (inclusiv intentia de divort), eveniment la care pacientul este martor, atras ca aliat de catre mama si traind alaturi de aceasta drama. Dupa cca. 1 an si jumatate, cuplul parental reuseste sa rezolve conflictul (si gratie tratamentului urmat de mama), iar relatiile re – intra în normal.
– Tipurile de relatii :
– pacient – tata – reci, distante; usor ameliorate dupa incident;
– pacient – mama – atasament afectiv.
Ruta scolara
Pacientul a urmat formele de învatamânt primar si gimnazial (8clase – finalizate cu rezultate mediocre) si scoala profesionala de lacatus – sudor. Pe timpul satisfacerii stagiului militar a urmat scoala de soferi profesionisti.
Relatii, prietenii
– Pacientul afirma ca ” relatiile cu prietenii si colegii de munca sunt bune, îi ajut atunci când au nevoie de mine “, ” îi respect pe parintii mei si pe ai nevesti-mi “, ” ma am bine cu fratii mei si ai ei “.
– Afirma ca nu are relatii extraconjugale pentru ca ” n-o pot face cu alta femeie “.
Diagnostic diferential
Axa I – episod depresiv usor.
Axa II – tulburare de dispozitie pe o structura de personalitate dependenta cu elemente melancoliforme.
Axa III – astm bronsic; hepatita de tip A.
Axa IV – problema psihosociala de mediu – produce fenomenul separarii temporare a cuplului marital pe criterii economico-financiare, fenomen pe care pacientul îl traieste ca pe un simtamânt de separare de sotie, declansând în plan inconstient un sindrom al abandonului
Examen psihic general
– La aplicarea Mini – mental State Examination a obtinut un scor de 22 de puncte.
– Conform datelor din fisa de observatie psihologica, completata la prima întâlnire dupa internare, rezulta :
– tinuta fizica îngrijita, conformista;
– Caracteristica posturala încordata si defensiva, adunata;
– Mâinile sprijinite pe masa, cu usor tremur si maltratare a degetelor;
– Picioarele asezate strâns, în miscare continua;
– Gestica lenta;
– Mimica crispata, cu tremur al buzelor si umezirea ochilor pe timpul evocarilor care ating persoana sotiei;
– Mers molatec, vlaguit, nehotarât;
– Ritm respirator moderat cu apnee, urmate de oftat prelung.
– Vorbirea este scazuta ca intensitate, cu fluenta lenta, având un debit mediu si o intonatie modulara;
– Pronuntia si constructia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare cursiva;
– Vocabular restrâns;
– Memorie buna;
– Trasaturi de personalitate : rabdator, atent, întelege relativ usor întrebarile adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformista; îsi sustine cu perseverenta opiniile, iar la opiniile noastre raspunde cu calm, întelegere si acceptare;
– Programarea neuro-lingvistica se manifesta cu preponderenta în registrul simturilor (tactil);
– Afect labil cu ideatie deliranta de gelozie;
– Viata sexuala normala – interesul sexual al pacientului este centrat în exclusivitate pe sotie;
– Dispozitie anxios – depresiva, cu senzatii de sufocare, cefalee, senzatii de sfârseala, ideatie deliranta (de gelozie / infidelitate), insomnie (seara si dimineata)teama pierderii sotiei, descurajat, apatic.
Teste aplicate
a. Testul arborelui
Scoate în evidenta un Eu slab, cu spirit infantil, încapatânat (ancorat rigid în anumite pattern – uri), cu probleme de adaptare, rigid, imitativ, ” lipsit de viata “, iritabil, temator, atasat de exterior (transferul de pe mama pe sotie), anxios, nelinistit, versatil, neancorat deplin în realitate, cu senzatia ca este amenintat continuu (situatiile de viata constituie amenintari), timid, lent, cu dorinta si placere de a vorbi despre sine dezvoltate pe credinta în propria-i întelepciune (paleativ compensator pentru nesiguranta si neîncredere în sine).
b. Testul ” Deseneaza un om “
Schematizarea excesiva în urma primei aplicari ne-a determinat sa decidem o a doua aplicare (conform anexelor).
Din interpretarea testului reiese ca pacientul prezinta :
– Capacitate de reprezentare slaba;
– Tensiune psihica si nesiguranta (din schitarea propriu-zisa);
– Anxietate, incertitudine (linii vagi, confuze, reprezentarea grafica a parului);
– Inadecvare la realitate si slabiciune (ochii orbi, picioarele în forma de bete);
– Nevoia de control rational al afectivitatii (capul mare, disproportionat în raport cu corpul);
– Judecata slaba (disproportiile dintre partile corpului – disproportii grosiere);
– Complex de inferioritate si slabiciune fizica (trunchiul foarte mic);
– Control inadecvat – instinctual – control mental slab asupra corpului (lipsa liniilor gâtului – gâtul lipseste).
Demersuri terapeutice
a. Interventia farmacologica :
– A constat în administrarea unei polimedicatii cu :
– ZYPREXA (olanzapina)(antipsihotic) – doza = 10 mg / zi;
– DIAZEPAN (anxiolitic) – doza = 10 mg / zi;
– FEVARIN (antidepresiv) – doza = 10 mg / zi.
– Pacientul a raspuns tratamentului administrat, fapt validat si de stabilitatea dozelor (dozele nu au fost modificate pe timpul tratamentului).
b. Interventia psihoterapeutica :
Interventia cognitiv comportamentala a început dupa o saptamâna de la momentul internarii pacientului, timp în care acesta a urmat tratament psihiatric specific.
Situatia în fapt ne-a determinat sa adoptam un sistem de interventie structurat în doua etape :
– Etapa I-a : interventia psihoterapeutica desfasurata intra-spitalicesc ca strategie suportiva, complementara tratamentului psihiatric.
– Etapa a-II-a : continuarea terapiei în regim ambulatoriu (psihoterapie de suport, în care vor fi inclusi membrii de familie, în speta sotia pacientului.
Pentru prima etapa ne-am propus urmatoarele obiective :
– Ameliorarea si optimizarea comunicarii cu echipa terapeutica (psihiatru si psiholog).
– Dezvoltarea relatiei si compliantei terapeutice.
– Conceptualizarea problemelor pacientului si stabilirea prioritatilor.
– Identificarea, întelegerea si acceptarea de catre pacient a gândurilor si sentimentelor negative;
– Corectarea / reformularea gândurilor despre sine (imaginii de sine) si fata de sotie (întelegerea motivelor alegerii statutului ocupational actual de catre sotie si eludarea ideilor cu privire la infidelitatea acesteia fata de pacient).
– Reducerea medicatiei antidepresive.
Pentru cea de-a doua etapa ne-am propus urmatoarele obiective :
– Dezvoltarea capacitatii de recunoastere si exprimare a gândurilor si sentimentelor prin comunicarea verbala a experientelor;
– Dezvoltarea la pacient a încrederii de sine, a încrederii în capacitatile proprii;
– Dobândirea competentei sociale prin responsabilizarea pacientului în raport cu statutul de parinte, sot, întretinator de familie.
– Sustinerea pacientului pentru participarea la anumite activitati în cadrul grupului de prieteni, rude în absenta sotiei.
Tehnici cognitiv – comportamentale utilizate :
– Tehnica precizarii sensului termenilor;
– Tehnica examinarii avantajelor si dezavantajelor;
– Tehnica transformarii unui eveniment negativ într-un avantaj;
– Tehnica descoperirii dirijate;
– Tehnici de relaxare ;
– Tehnica sarcinilor pentru acasa.
+ sedinta I-a :
– Mi-am propus ca prim obiectiv construirea relatiei terapeutice, prezentându-mi calitatea de specialist psiholog, comunicându-i motivul pentru care ne-am întâlnit si propunerile pentru ce aveam sa realizam împreuna.
– Am parcurs împreuna protocolul de terapie si i-am solicitat acordul privitor la stabilirea si respectarea îndeplinirii sarcinilor din planul pe care aveam sa-l adoptam împreuna. Am stabilit ca ne vom întâlni de trei ori pe saptamâna – luni, miercuri si vineri.
– Am continuat completarea datelor anamnestice si am identificat si conceptualizat împreuna problemele sale, astfel :
– Atitudinea hiper-protectoare a mamei asupra copilului Marius, determinata în principal ca raspuns compensator fata de atitudinea tiranica si dispretuitoare a tatalui, a creat acestuia o dependenta materna care s-a dezvoltat si pe fondul unei structuri cu elemente melancoliforme a pacientului. Astfel, copilul Marius îsi formeaza convingerea ca permanent are nevoie de sprijin pentru ca, fara ajutor, singur nu este în stare sa faca mare lucru. Fiind un copil linistit si ascultator, pe parcursul copilariei si adolescentei s-a bucurat de atentia tuturor persoanelor cu care a luat contact, carora le cerea ajutorul chiar si atunci când nu avea nevoie (cererile de ajutor functionau ca auto-întariri ale nevoii de suport a pacientului).
Prin schimbarea statusului marital, pacientul proiecteaza nevoia de suport pe sotia sa, astfel ca mentinerea sentimentului securizat se leaga de simtamântul prezentei prin preajma a sotiei. Absenta acesteia dezvolta la pacient stari de neliniste („ nu-mi mai gasesc locul”), somn nelinistit („nu pot sa dorm noaptea, ma întorc de pe-o parte pe alta”), deliruri de infidelitate („ma gândesc la toti dracii …, daca o sa-i vie de barbat …, o gasi pe vreunul pe acolo si nu s-o mai întoarce, …, ma gândesc … si … ma topesc”), retinere de la întreprinde ceva („nu-mi vine sa ma apuc de nimic”), solicita imperios ajutorul parintilor si surorii pentru îngrijirea copilului sau în vârsta de 4 ani („ este bine ca fii-miu sta cu ai mei, ca eu s-asa nu ma pricep, nu stiu ce sa-i fac si mi-e si frica”), începe si abandoneaza locul de munca pe motiv ca „ nu ca nu stiu ce sa fac sau ca mi-e greu, da’ în Spania se câstiga mai bine si dupa aia mi-a promis unchi-miu ca ma ia la el la lucru, si e mai sigur acolo la el “, nu suporta sa stea singur („am de toate, da “nu-mi place când nu-i nevasta-mea cu mine”).
Concluzionând, problemele pacientului ne apar în felul urmator :
– schema cognitiva neconditionala – „ sunt un om care nu poate face nimic de unul singur “;
– schemele cognitive conditionale (convingerile) – „ daca sotia nu este lânga mine, nu sunt în stare de nimic “; „ daca sotia nu se mai întoarce din Spania, s-a terminat cu mine”; „daca trebuie sa fac totul singur, mai bine nu ma mai apuc “; „ daca nu ma ajuta cineva, simt ca ma topesc “.
– comportamentele :
– supra dezvoltate – atasamentul excesiv si nevoia de suport.
– sub dezvoltate – autonomia si mobilitatea în toate registrele existentei.
– starea afectiva – anxios – depresiva.
– În finalul sedintei l-am învatat pe pacient un exercitiu de respiratie de relaxare (inspiratie timp de 4 secunde, mentinerea aerului timp de 8 si expiratie timp de 4 secunde), solicitându-i sa efectueze acest exercitiu ori de câte ori se simte nelinistit.
– Ca tema pentru acasa, i-am solicitat pacientului sa întocmeasca doua liste : o lista cu momentele frumoase împreuna cu sotia si o lista cu momentele mai putin frumoase împreuna cu sotia.
+ sedinta a II-a :
Obiectivul sedintei l-a constituit identificarea, întelegerea si acceptarea de catre pacient a gândurilor si sentimentelor negative.
– sedinta a debutat cu un antrenament de respiratie de relaxare.
– Am considerat necesar sa reiau în discutie cu pacientul elementele vicioase care îi mentin starea de neliniste si simtamintele de neajutorare, pentru a putea stabili împreuna prioritatile. Prioritatea, asa cum am anticipat-o prin însesi stabilirea temei pentru acasa în sedinta trecuta, a reclamat-o chiar subiectul cerându-mi sa-l ajut „ sa scape de gândurile negre care nu ma lasa-n pace “.
– Am continuat cu discutarea temei. În lista cu momentele frumoase împreuna cu sotia a iterat : ziua când a cunoscut-o pe cea care avea sa-i fie sotie, ziua nuntii lor, ziua nasterii copilului, plecarea ambilor soti la munca în Spania (prima plecare), întoarcerea sotiei (dupa prima plecare, pacientul nu a ramas din motive de sanatate), „ tot timpul cu ea “- spune pacientul. Lista cu momentele mai putin frumoase împreuna cu sotia a cuprins doar despartirea lor în Spania (când pacientul nu a ramas din motive de sanatate) si plecarea sotiei în Spania (a doua oara). Precizându-i pacientului ca aceste doua momente nu sunt de fapt împreuna cu sotia, ci momente ale absentei acesteia, acesta a spus „ pai, atunci, cu ea n-am decât viata frumoasa “.
– sedinta s-a centrat pe modificarea gândurilor negative, folosind tehnica argumentarii (scopul a constat în demontarea gândurilor nejustificate cu referire la fidelitatea sotiei). Redam câteva aspecte discutate :
– T : mi-ai spus ca nu-ti amintesti sa fi avut vreun moment neplacut alaturi de sotie. Nu-ti amintesti exact sau chiar n-ai avut asemenea momente?
– P : nu, chiar n-am avut, fiindca tinem mult unul la altul, de-aia ne-am si luat.
– T : ai avut cumva, vreodata, sa-i reprosezi ceva ?
– P : (zâmbeste) … la început nu prea era fata de casa, dar…( pac. tace)
– T : la ce te gândesti când spui ca „ nu prea era fata de casa “?
– P : aaa ! … ca nu stia sa faca prea multe prin casa, ca n-a avut de la cine sa-nvete, ca ma-sa ….
– T : mda, am înteles !
– P : da’ a-nvatat repede, ca stam la ai mei si a învatat de la maica-mea si îi este priceputa ….
– T : hai sa revenim la ce începusem. ti-a dat vreodata ocazia sa te îndoiesti de ea în ce priveste fidelitatea?
– P : nici nu s-a pus problema.
– T : stii sigur ?
– P : da. … a, nu v-am spus ? Pai ea avut probleme cu treaba aia a femeilor. A tras mult saraca ….
– T : ai putea sa-mi spui ce anume?
– P : nu ma pricep eu, da’ avea mai tot timpul scurgeri si o durea când faceam dragoste cu ea, chiar daca o luam usor pentru ca-mi parea rau de ea saraca.
– T : dar ati fost la specialisti, ati urmat tratamente prescrise ?
– P : am fost, da’ tot nu i-a trecut de tot.
– T : când a plecat la munca în Spania, cum îi era ? (în urma cu 2 luni)
– P : mai binisor, da’ tot nu de tot.
– T : crezi ca în conditiile astea ar putea sa întretina relatii sexuale cu vreun barbat ?
– P : n-ar avea cum, ca ar urla de durere. Numai eu stiu cum s-o fac sa n-o doara asa tare.
– T : te-ai gândit ca lucrul acesta ar putea sa o împiedice sa aiba vreo relatie cu un alt barbat ?
– P : (fata i s-a luminat) … chiar ca nu m-am gândit. si uitasem de asta. Mi-ati adus aminte de asta.
– T : eu nu stiam de problema sotiei tale. Tu mi-ai spus pentru ca TU ti-ai amintit.
– P : da, eu mi-am adus aminte. Îmi place sa stau de vorba cu dumneavoastra. Mai putem vorbi ?
– T : bineînteles, doar asta si facem.
– ………………………………………………………………………………..
Am continuat sedinta ajutându-l sa-si întareasca noile gânduri si sa caute permanent argumente valide la gândurile care-l nelinistesc.
– Am fixat tema pentru acasa pe care urma sa o discutam sedinta urmatoare. I-am solicitat pacientului sa se gândeasca si sa-si noteze (motivându-i ca ar fi pacat sa piarda vreo idee) ce l-a determinat ca, în final, sa accepte ca sotia sa plece la munca în Spania si a doua oara.
+ sedinta a III-a :
Obiectivul sedintei l-a constituit continuarea identificarii si acceptarea de catre pacient a gândurilor si sentimentelor negative.
– Pacientul s-a prezentat într-o stare de dispozitie ameliorata, cu o tinuta îngrijita (barbierit, parfumat, cu pijamaua curata), bucuros ca în ultimele doua nopti a reusit sa doarma fara sa se trezeasca. Ne-a comunicat ca s-a obisnuit sa faca un exercitiu de respiratie dimineata, înainte de a se ridica din pat, iar atunci când se ridica se simte mai vioi. Ne-a relatat ca în ultimele doua zile a reusit sa vorbeasca de doua ori la telefon cu sotia care l-a asigurat ca la sfârsitul celei de-a doua decade a lunii mai urma sa se întoarca în tara.
– Nerabdator sa începem discutiile, pacientul ne-a solicitat sa-l ajutam sa înteleaga (legat de tema pe care a avut-o de efectuat) de ce initial a fost totusi de acord sa plece, iar dupa ce a plecat „ am ajuns în halul asta “. Solicitarea pe care ne-a facut-o pacientul, ne-a întarit convingerile ca acesta nu constientizeaza dependenta sa fata de sotie. Pentru a-l ajuta am adoptat tehnica descoperirii dirijate, în scopul identificarii de catre pacient a elementelor semnificative pentru el în aceasta privinta. Relatam un pasaj din dialogul cu pacientul :
– T : Marius, îti mai aduci aminte primul gând care ti-a venit în minte atunci când s-a ivit ocazia sa plece din nou la munca în Spania ?
– P : ne-am bucurat amândoi.
– T : v-ati bucurat … si ce-ati mai facut sau ce-ati mai zis ?
– P : pai … ne-am gândit ca e bine ca o sa mai facem bani.
– T : nu va ajung banii ?
– P : ba da, ea câstiga ceva la fabrica, eu mai repar câte un televizor, radio, ca-mi place, mâncam împreuna cu ai mei, da’ acolo se câstiga mai bine …
– T : înseamna ca vreti sa faceti ceva anume cu banii.
– P : sigur ca da, vrem sa ne luam casa noastra, un apartament, sa ne cautam un serviciu mai bun, ca sa putem sa mai facem un copil, o fetita ne-ar place.
– T : ce planuri frumoase aveti, Marius !
– P : (deconectat) daaaa ! de mult ne gândim la asta. De-aia am plecat si anul trecut, da’ daca eu m-am îmbolnavit …
– T : s-a întâmplat, oricui i se poate întâmpla. Important este ca nu ati renuntat la planurile voastre. Apropo, tu de ce nu ai plecat împreuna cu sotia ?
– P : pai n-a fost decât un loc pentru femei.
– T : daca ar fi fost si pentru tine te-ai fi dus ?
– P : fara discutie, da numai cu ea pe-un loc.
– T : cum adica, pe un loc ?
– P : asa bine, tot în localitatea aia acolo, la acelasi patron …
– T : sa înteleg ca este posibil si altfel decât cum spui ?
– P : da, ca anul trecut am plecat împreuna, da’ acolo pe mine m-a trimis patronul sa lucrez în alta parte, si n-am mai fost împreuna, ne vedeam la sfârsit de saptamâna. Mi-a fost greu de tot ca nu eram cu ea, cred ca de-aia m-am si îmbolnavit …
– T : crezi ca despartirea a fost cauza îmbolnavirii tale ?
– P : asa cred eu, ca tin mult la ea, si ma ia cu sfârseala când nu-s lânga ea.
– T : tot timpul ? chiar si în zilele voastre obisnuite ?
– P : aproape …
– T : da-mi te rog un exemplu.
– P : pai, când lucreaza ea la fabrica si vine mai târziu decât e ora ma apuca grijile pâna când vine.
– T : are program numai de dimineata ?
– P : nu, lucreaza în ture.
– T : cum te descurci când este în tura de dupa amiaza sau de noapte ?
– P : în tura doua mai e cum e, da’ în tura treia … nu dorm toata noaptea.
– T : ti-este frica sa nu i se întâmple ceva rau ?
– P : nu, ca stie sa se fereasca, da’ nu pot eu fara ea, întelegeti dumneavoastra.
– T : înteleg, Marius. Tu mi-ai spus ca tineti mult de tot unul la altul si ca un alt barbat nu poate avea, decât pe tine. Corect ?
– P : da, mai mult decât corect.
– T : acest lucru crezi ca înseamna ceva pentru tine ?
– P : (zâmbeste multumit) mult de tot.
– T : gândeste-te si la altceva ce înseamna acest lucru.
– P : ca-i place sa fie cu mine.
– T : si altceva ?
– P : ca i-e dor de mine, ca mi-a spus la telefon …
– T : si ce ti-a mai spus la telefon ?
– P : ca vine acasa.
– T : asa este, Marius. Adica se întoarce la tine.
– P : pai altfel cum … la mine se întoarce.
– T : daca lucrurile merg asa de bine între voi, de ce crezi ca a plecat acolo ?
– P : ca sa faca rost de bani.
– T : la lucrul acesta te-ai gândit si tu.
– P : da.
– T : dar îti este greu fara ea.
– P : da.
– T : ei, cum crezi ca îi este ?
– P : tot la fel.
– T : atunci ea de ce a plecat, iar tu de ce ai lasat-o sa plece ?
– P : ca sa facem rost de bani.
– T : de bani pentru … ?!
– P : ca sa ne luam ce-am zis ca vrem sa ne luam.
– T : fara ocazia asta ati fi putut ?
– P : (categoric) nu.
– T : merita sacrificiul sa stati putin unul departe de altul ?
– P : (categoric) da.
– T : te simti mai usurat ?
– P : da. Pai înteleg de am lasat-o, chiar daca mi-e greu fara ea.
– T : si tie si ei va este greu, tu ai gândit-o.
– P : si e drept asa. … (afiseaza un zâmbet de multumire) … de-aia îmi place sa stau de vorba cu dumneavoastra.
Pacientul ne-a parut ca si-a lamurit în mare parte gândurile confuze referitoare la motivul plecarii sotiei la munca în strainatate si la motivul pentru care a acceptat.
Ca tema pentru sedinta viitoare, i-am solicitat pacientului sa se gândeasca la ce am discutat si sa noteze ceea ce gândeste si ce simtaminte însotesc fiecare gând.
+ sedinta a IV-a :
Pentru aceasta sedinta ne-am propus sa fixam gândurile pozitive si convingerile dobândite în sedinta anterioara.
– Pacientul s-a prezentat cu aceeasi stare buna de dispozitie, cu tinuta la fel de bine îngrijita si cu un debit verbal surprinzator. A luat initiativa conversatiei, spunând ca abia astepta întrevederea cu noi, ca nu i s-a mai întâmplat sa aiba insomnie, ca îi venise „ o foame de lup “, ca în ziua precedenta îl vizitasera parintii si „ mi-au adus si copilul sa-l vad “, ca mai vorbise la telefon cu sotia „ dar numai odata ca sa nu dea prea multi bani pe telefon “, ca a început sa se plictiseasca în spital, dar ca „ doamna doctor mi-a zis ca trebuie sa mai ramân doua saptamâni, c-asa e mai bine ” si ca s-a împrietenit cu „ un om care sta cu patul lânga mine, da’ el e bolnav rau saracu’ ca nu poate sa doarma si nu poate sa manânce si-i vine sa o ia pe pereti de obosit ce e “.
– sedinta s-a centrat pe rediscutarea aspectelor cu referire la motivele pentru care cei doi, pacientul si sotia, au luat decizia ca aceasta din urma sa plece la munca în Spania. Pacientul ne-a întarit convingerea ca a înteles corect situatia, la sfârsitul discutiei concluzionând „ Altfel nu se putea sa facem rost de bani ca sa avem si noi casa noastra. Viata este a dracu’, nu e cum vrem noi “.
– Spre sfârsitul sedintei a facut o demonstratie cu progresele pe care le-a facut la exercitiul de respiratie (inspira timp de 8 secunde, mentine aerul timp de 16 secunde si expira timp de 8 secunde). I-am recomandat sa nu mai mareasca timpii si sa foloseasca tehnica în continuare, chiar daca nu-i mai apar gânduri nelinistitoare.
– Tema, pe care am fixat-o, a constat în solicita pacientului sa-si aduca aminte despre activitatile care îi fac placere cel mai mult.
+ sedinta a V-a :
În aceasta sedinta ne-am propus sa încurajam pacientul sa-si dezvolte capacitatea de recunoastere si exprimare a gândurilor si sentimentelor prin comunicarea verbala a experientelor, precum si consolidarea încrederii în fortele proprii (poate sa faca si singur lucrurile, fara ajutorul cuiva).
– Pacientul s-a prezentat cu o stare de dispozitie vizibil ameliorata, fara a mai acuza stari de neliniste, îngrijorare excesiva si insomnii. Tratamentul medicamentos a continuat, neimpunându-se modificarea dozelor. Din referirile personalului medical al sectiei si conform datelor din foaia de observatie a pacientului, s-a semnalat o remisie progresiva a sindromului, sustinute de comportamente alimentare, hipnice, relationale si de comunicare semnificativ ameliorate.
– sedinta a început cu un antrenament de relaxare (exercitiu de respiratie), la cererea pacientului care s-a aratat dornic sa ne arate ca deja stapânea tehnica, încurajarea pacientului de a lua initiativa si de a demonstra capacitatea de a duce la bun sfârsit actiunea întreprinsa, constituind unul din scopurile propuse în demersul terapeutic.
– A urmat discutarea temei, pacientul relatându-ne detaliat pasiunile sale pentru repararea aparatelor de uz casnic, a radiourilor, televizoarelor si masinilor. Interventiile noastre au urmarit identificarea perceptiilor beneficiarilor percepute de pacient si implicit auto – perceptia acestuia referitoare aptitudinile sale tehnice. Am urmarit de asemenea nivelul satisfactiei pacientului generata de recunoasterea de catre ceilalti a aptitudinilor sale în aceste registre de activitate. Redam un fragment din conversatiile cu pacientul :
– T : din tot ce mi-ai spus pâna acum, înteleg ca esti un veritabil „ mester “. de unde ai învatat toate astea ?
– P : pai de la tata si de la scoala profesionala, ca mi-a placut.
– T : dar tu ai învatat mecanica auto în scoala …
– P : da, da’ m-am bagat si în alelalte, ca maistru’ meu electrician auto repara si televizoare … si eu stateam tot timpul pe lânga el … si pâna la urma îmi dadea si mie ca el avea prea multe si n-avea timp destul.
– T : si dupa ce ai terminat scoala ai continuat împreuna cu maistrul tau ?
– P : nu, ca nu m-am angajat ca n-am avut unde, da’ colegii ma stiau si mi s-a dus vestea …
– T : ai multi clienti ?
– P : hmm … toti vecinii de prin cartier vin la mine, ca eu nu-mi bat joc si nu le iau mult si le convine.
– T : ti-ai amenajat un atelier în acest scop ?
– P : nu, lucrez în camera, da’ am tot ce-mi trebuie, ca mi-am luat cu ce-am câstigat la început.
– T : cât de mult îti place sa faci munca asta ?
– P : pai, stau ore în sir, uit si de masa … de multe ori vine nevasta-mea, sau soru-mea si ma ia la „trei pazeste”, ca ce m-am uitat acolo, c-o sa ma-mbolnavesc, ca … d’alea si d’alea.
– T : clientii tai sunt multumiti ?
– P : foarte multumiti, ca d-aia si vin.
– T : dar tu, Marius, esti multumit ?
– P : da, ca sunt cel mai linistit când fac asta si vad ca-mi iese, ca v-am mai spus eu, ca eu nu-s de ala care sa se duca la cârciuma sau cu baietii pe la meciuri sau mai stiu eu pe unde … mie-mi place sa stau acasa cu ai mei.
– T : te ajuta cineva dintre ai tai la reparatiile pe care la faci ?
– P : nu ca nu se pricep.
– T : asta înseamna ca te descurci singur. Poti sa le faci singur.
– P : sigur ca numai eu … ca ma pricep si si-mi place.
– T : sotia te ce spune despre asta ?
– P : îi place si ei, zice ca n-o sa murim niciodata de foame cu ce fac eu.
– T : ma bucur sa aud toate astea. Esti un om de toata isprava. Esti tipul de om care n-are prea multa nevoie de ajutor din partea celorlalti, ba dimpotriva, tu esti cel care-i poate ajuta pe altii.
– P : pai am facut-o de multe ori, ca de-aia le place la toti de mine, ca-mi place sa-i ajut pe oameni.
În finalul sedintei l-am întrebat pe pacient ce mai stie despre cei de-acasa si despre sotie. Detasat, acesta a raspuns ca totul este bine, ca a mai reusit sa vorbeasca telefonic cu sotia (buna dispozitie instalându-se) si ca a început sa-si faca planuri pe care sa-le comunice si sotiei la întoarcere, în legatura cu aveau sa faca în continuare. A afirmat ca îi pare chiar bine ca au luat o asemenea hotarâre, cu toate ca nu este usor pentru nici unul dintre ei.
– Tema pentru sedinta urmatoare a solicitat pacientului sa se gândeasca si sa noteze variantele cu care crede ca ar fi putut duce la îndeplinire planurile lor.
+ sedinta a VI-a :
Pentru aceasta sedinta ne-am propus sa întarim gândurile pozitive si convingerile dobândite în sedintele anterioare, utilizând tehnica transformarii evenimentului negativ într-un avantaj, astfel încât plecarea sotiei la munca în Spania sa constituie avantajul punerii în practica a planurilor pe care sotii si le-au facut.
– sedinta a început cu relatarea de catre pacient a impresiilor din perioada scursa de la ultima sedinta. Afirmatiile acestuia ne-au condus la concluzia ca nu a avut momente de recadere (confirmata atât de tinuta, cât si de starea dispozitionala), dimpotriva s-a profilat fenomenul de acceptare a situatiei.
– Discutiile s-au centrat pe tema care i-a fost solicitata pentru rezolvare. Astfel, pacientul a afirmat ca nu a „ prea ” gasit si alte variante de realizare a planurilor. Termenul de „ prea ” nefiind pe placul nostru (în consonanta cu scopurile pe care le urmaream), am insistat pentru „ demontarea ” acestuia din gândirea pacientului. Redam un fragmentul final al dialogului :
– T : … din câte mi-ai spus pâna acum, crezi ca ar fi fost si alte variante sau nu „ prea ” au fost ? Ce vrei sa spui când afirmi ca „ nu prea am gasit ” ?
– P : pai m-am tot gândit si nu prea am gasit.
– T : Marius, mi-am adus aminte un banc. Îti plac bancurile ? P : da, tare mult, chiar va rog .
– T : ….. Conductorul trenului îl întreaba pe un oltean daca are bilet, iar olteanul îi raspunde : „ pai, … nu cam am “. Eu cred ca olteanul nu avea bilet. Tu ce crezi ?
– P : si eu cred la fel.
– T : atunci, te întreb si eu precum conductorul : ai gasit alte variante prin care sa-ti realizezi planurile voastre de familie ?
– P : …….. n-am gasit.
– T : crezi ca este totuna cu „ n-am prea am gasit ” ?
– P : e altceva, da’ eu ma gândeam ca la tot ce am cautat nu mergea pâna la capat.
– T : adica, te-ai gândit la tot felul de variante, dar fiecareia îi lipsea ceva care sa o faca sa fie aplicabila în practica. Asta ai vrut sa spui ?
– P : asta e, da’ nu stiam cum sa spun, ca una care ar fi fost, era sa vânda ai mei locul de la ai batrâni ai lor si un mânzat, da’ tot ne-ar fi mai trebuit mult.
– T : acum am înteles. Ma gândesc acum ca, puse cap la cap, cu banii cu care se va întoarce sotia, cu ceea ce mai aveti strânsi si cu ajutorul de parintii tai, veti putea sa va luati casa voastra. Gresesc ?
– P : nu ! …. chiar asa este.
– T : îmi pare ca plecarea sotiei este precum zala de la un lant …
– P : … asta e cu adevarat, cu zala asta legam lantul.
– T : îti aduci aminte de o vorba din popor ca tot „ raul spre bine ” ?
– P : daaa … au fost destepti oamenii.
– T : acum nu mai sunt ?
– P : ba da, s-acum …
– T : la ce te gândesti, Marius ?
– P : … ca vorba asta se potriveste si la mine.
– T : crezi acum ca altfel n-aveati de ales ?
– P : n-aveam cum altfel … e sigur ca n-aveam cum altfel …
– Dupa cum reiese din fragment, scopul sedintei, întarit de dispozitia pacientului a fost atins.
– Înainte de despartirea de pacient, i-am sugerat acestuia sa profite de timpul frumos de afara si sa se plimbe cât mai mult gândindu-se la întoarcerea sotiei si la tipul pe care îl vor petrece împreuna cu copilul lor.
+ sedinta a VII-a :
În aceasta sedinta ne-am propus, ca prin discutiile purtate, sa-l încurajam în continuare pe pacient sa-si exprime gândurile si sentimentele prin comunicarea verbala a proiectelor, aspect care avea sa-l ajute sa-si consolideze încrederea în sotie si în fortele proprii (stie, poate si vrea sa se descurce si în situatii mai dificile).
– sedinta a debutat cu învatarea unui exercitiu de relaxare (antrenament autogen Schultz) de care pacientul a fost deosebit de încântat, pentru ca – a spus acesta – „ m-a facut sa ma simt bine si m-am gândit numai la lucruri frumoase “.
– În continuare i-am solicitat pacientului sa ne povesteasca cum si-a petrecut timpul si la ce anume s-a mai gândit. Ne-a relatat despre faptul ca, asa cum l-am sfatuit, si-a petrecut majoritatea timpului plimbându-se prin curtea spitalului, bucurându-se de vremea frumoasa, ca „ i-au venit în minte ” numai lucruri frumoase, ca a stat pe banca si a vorbit cu tot felul de oameni care erau internati ca si el (exprimându-si parerea de rau pentru unii care „ erau cu adevarat bolnavi “, ca seara a privit la televizor etc. Fara sa-i fi cerut, a initiat discutia despre faptul ca se gândeste tot timpul la ceea ce am discutat si ca acest lucru îl ajuta sa „ cântareasca ” toate „ vorbele ” pe care si le spune.
– Din discutiile avute cu pacientul, au reiesit concluzii referitoare la progresele semnificative facute de acesta privind organizarea si argumentarea gândurilor, implicit acceptarea situatiei care i-a generat sindromul.
– Pentru sedinta urmatoare i-am cerut lui Marius sa se gândeasca daca, din tot ce a facut în viata, exista ceva pe care nu l-a facut de mult si daca îsi doreste sa-l faca.
+ sedintele a VIII-a si a IX-a:
În aceasta sedinta ne-am propus, ca prin discutiile purtate, sa exploram posibilele evenimente de viata, ale caror gânduri asociate sa-i destructureze încrederea în sine.
– Am început sedinta cu un antrenament de relaxare (Schultz), despre care i-am spus ca-l va putea folosi amintindu-si si repetând pasii pe care îi facem împreuna, alternându-l cu exercitiul de respiratie pe care deja îl stapâneste. Ne-a asigurat ca nu are cum sa uite ce-am facut împreuna, pentru ca „ mi-au placut mult “- a spus el.
– Discutiile care au urmat le-am directionat în scopul identificarii gândurilor negative asociate unor eventuale evenimente mai putin placute. Pacientul ne-a relatat despre accidentul suferit cu masina în anul 1997, la volanul careia se afla, si în urma caruia a suferit un T.C.C. fara internare, dar care s-a soldat cu o spaima serioasa. Întrebat daca de atunci a mai condus masina, pacientul a raspuns afirmativ, numai când avea nevoie expresa, specificând ca, desi avea permis de conducere categoria profesionist, „ parca nu ma mai atrage asa tare ” motivând ca asa este cel mai bine si mai sigur (reiese din afirmatiile subiectului un comportament de auto-întarire negativa prin evitare). La întrebarea daca îsi mai doreste sa conduca autoturismul ca mai-nainte, dialogul a scos în evidenta o anumita retinere confuza în dorinta acestuia da a mai sofa. În continuare, redam un fragment reprezentativ :
– T : … dar te-ai gândit sa repui în practica aceasta veche dorinta ?
– P : m-am gândit, dar …
– T : … nu mai este posibil, nu mai ai masina sau vreun alt motiv ?
– P : masina o am si acum, n-am uitat nimic ca-s profesionist, da’ înca nu mi-a venit sa ma urc pe ea …
– T : treci din când în când pe la garaj sa te mai uiti la ea ?
– P : în fiecare zi, porneste la sfert de cheie, ma ocup de ea tot timpul, stiti ca sunt si mecanic auto …
– T : cum sa nu stiu …
– P : …si merg cu ea, da’ numai când am treaba serioasa si nu se poate altfel, si oricum m-am jurat ca nu mai merg singur, ca se poate întâmpla orice, ca atunci când mi-au iesit gâstele-n cale si ca sa nu le calc am frânat brusc s-am virat în loc si m-am dat peste cap.
– T : crezi ca daca ai mai fi avut pe cineva în masina nu s-ar fi întâmplat ?
– P : poate ca da, ca daca nu vede soferul la timp, poate vede al din dreapta si-i face semn … da’ nici asta nu-i adevarat întotdeauna, daca stau sa ma gândesc bine.
– T : asadar, nu este o regula, nu-i asa ?
– P : pai nu, ca acum îmi dau eu seama … e altceva …, trebuie sa fii tot timpul cu ochii cât cepele …
– T : înteleg ca trebuie sa fii foarte atent.
– P : daaa …
Am concluzionat împreuna cu pacientul ca daca va face permanent efortul sa nu se multumeasca cu o singura solutie la problemele sau gândurile care apar, ci dimpotriva sa caute cât mai multe solutii pe care sa le analizeze, cu siguranta o va gasi pe cea mai buna, pentru ca el ne-a facut dovada ca stie si ca poate sa gândeasca corect si la obiect.
Pentru sedinta care avea sa urmeze am solicitat pacientului sa încerce sa nu se mai gândeasca la nimic anume, mai precis sa nu insiste asupra gândurilor care îi vin în minte si sa se concentreze asupra a ceea ce este în jurul sau.
+ sedinta a X-a si aXI-a:
Ne-am propus pentru aceasta sedinta sa identificam abilitatile pacientului de a se detasa în mod voit de gândurile care îi apar, mutându-si atentia pe aspectele înconjuratoare.
– Înainte de a începe antrenamentul de relaxare, pacientul într-o dispozitie mai buna decât toate cele dinainte, ne-a anuntat ca dimineata la orele 09.00 sefa sectiei, d-na dr. M. l-a chemat la domnia sa, a stat cu el de vorba, iar la sfârsit i-a comunicat ca în cursul zilei avea sa fie externat. Pacientul ne-a mai informat ca îsi anuntase familia sa vina sa îl ia acasa.
Informatia despre intentia de externare a pacientului o primisem si noi în cursul aceleasi dimineti de la medicul curant, d-na dr. R.. care ne-a solicitat informatii pentru întocmirea raportului final.
– Dupa antrenamentul de relaxare, demersul nostru s-a canalizat pe scheletul unei aduceri aminte a problemelor pe care le-am discutat, solicitându-i pacientului sa ne spuna daca în comparatie cu ce simtea el la prima noastra întâlnire s-a schimbat ceva. Pacientul ne-a comunicat ca în primul rând se simte linistit, nu îl „ mai napadesc gândurile negre “, „ acum stiu cum sa ma gândesc “, nu-si mai face griji nejustificate privitor la plecarea sotiei, a înteles ca stie si ca poate, dar e nevoie sa si vrea. si-a exprimat dorinta sa ajunga cât mai repede acasa pentru ca sa fie alaturi de baietelul sau si împreuna sa astepte întoarcerea „ Bufutei ” (apelativul cu care îsi alinta pacientul sotia).
– Am facut schimb de adrese si numerele de telefoane, cu oferirea din partea noastra a asigurarilor de acordare a sprijinului pentru pacient ori de câte ori acesta ni-l va solicita.
– Pacientul ne-a promis ca ne va telefona atunci când se va întoarce sotia, fapt care avea sa se confirme (pacientul ne-a telefonat a doua zi dupa sosirea sotiei si ne-a marturisit : „ ati avut dreptate în ce m-ati învatat “).
Pentru cea de-a doua etapa am instruit rudele pacientului ca acesta sa urmeze urmatoarele sfaturi :
– Ori de câte ori îl vor vedea pe pacient apatic, posomorât sa-l întrebe de vorba si sa-i încurajeze exprimarea prin vorba a gândurilor si sentimentelor;
– Sa-i acorde toata încrederea si sa-i solicite ajutorul chiar si atunci când practic nu ar avea neaparata nevoie;
– Sa nu îi preia îndatoririle si grijile de parinte fata de baietelul sau, de întretinerea familiei lui;
– Sa-l atraga pe pacient în efectuarea câtor mai multe activitati;
– Sa-l sustina pe pacient pentru participarea la anumite activitati în cadrul grupului de prieteni sau rude .
Situatia la externare
– De la internarea pacientului pâna la externarea acestuia, tratamentele farmacologic si psihoterapeutic administrat, respectiv derulat, au condus la o remisie progresiva a simptomelor, starea pacientului ameliorându-se semnificativ.
Biliografie
1. POPESCU – NEVEANU, P., Dictionar de psihologie, ed. Albatros, Bucuresti, 1979
2. DAFINOIU, I., Elemente de psihoterapie integrativa, ed. Polirom, Iasi, 2001.
3. HOLDEVICI, I.; VASILESCU,I.P., Psihoterapia. Tratament fara medicamente, ed.Ceres,Bucuresti, 1993.
4. HOLDEVICI, I., Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie, ed. Orizonturi, Bucuresti, 1993.
5. HOLDEVICI, I., Psihoterapie, ed. Ceres, Bucuresti 1993.
6. HOLDEVICI, I., Sugestie si psihoterapie sugestiva, ed. Victor, Bucuresti, 1995.
7. HOLDEVICI, I., Autosugestie si relaxare. ed. ALL, Bucuresti, 1995.
8. HOLDEVICI, I, Gândirea pozitiva, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2000.
9. HOLDEVICI, I., Hipnoza clinica., ed, Ceres, Bucuresti, 2001.
10. HOLDEVICI, I., Noua hipnoza ericksoniana, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2001.
11. HOLDEVICI, I., Psihoterapia cazurilor dificile, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2003.
12. HOLDEVICI, I., Psihoterapia de scurta durata, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2004.
13. HOLDEVICI, I., Psihoterapii scurte, ed. Ceres, 2004.
14. IAMANDESCU, I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, ed. Info -Medica,Bucuresti, 2003
15. IONESCU, C., Psihiatrie Clinica, ed. Univers enciclopedic, Bucuresti, 2000.
16. Kaplan & Sadock, Psihiatrie clinica, ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
17. MITROFAN, I., Cuplul conjugal. Armonie si dizarmonie. Ed. stiintifica si enciclopedica, Bucuresti, 1989.
18. MITROFAN, I.; MITROFAN, N., Elemente de psihologie a cuplului., Ed. sansa S.R.L., Bucuresti, 1994.
19. MITROFAN, I., Psihoterapie experentiala., Ed. Info-Medica, Bucuresti, 1997.
*** American Psychiatric Association – D.S.M. – IV, ed. Washington D.C. – A.P.A.- 1994
* Locotenent colonel psiholog, S.M.F.T.