Roxana-Adriana Filimon

Prin lucrarea de fata am dorit sa abordez boala hipertensiva din punct de vedere psihologic, încercând sa pun în evidenta posibilele cause psihologice ale bolii, anumite aspecte psihologice ale bolnavilor, posibilitatile de interventie psihologica în hipertensiunea arteriala (H.T.A.).
Numeroase studii arata importanta deosebita pe care o are stresul, sub toate formele sale, în declansarea si întretinerea bolii hypertensive.
Stresul social, stresul professional, stresul familial, socurile emotionale erodeaza în timp sanatatea individului, declansând în final boala.
S-a demonstrate ca nu intensitatea sau durata stresului reprezinta elemental pathogen, ci gradul de implicare al individului si semnificatia pe care omul o acorda situatiei stresate.
Exista o legatura indiscutabila între tipul A de personalitate si factorii de stress în declansarea H.T.A.


I. Discutie asupra conceptului de hipertensiune arteriala esentiala.

1. Definitie
În mod curent se considera ca H.T.A. reprezinta cresterea presiunii arteriale peste valorile considerate normale.
Neexistând o linie de demarcatie neta între populatia normotensiva si cea hipertensiva (dupa cum a aratat Pickering), comitetul de experti O.M.S. a stabilit totusi (1976), în mod arbitrar, urmatoarele limite la adult.
 

Persoanele cu valori tensionale cuprinse în notiunea de H.T.A. “la limita” nu se vor socoti bolnavi, fiind doar controlati din punct de vedere al tensiunii arteriale, la intervale mari (1 an).
H.T.A. reprezinta acea forma de hipertensiune în care tensiunea arteriala (H.T.A.) creste progresiv în timp îndelungat ( luni si ani de zile), ajungând la valori mari. Ea nu are practic o cauza cunoscuta si determina modificari vasculare generale la nivelul cordului, creierului si rinichilor.

2. Etiologie
Este cunoscuta numai în 5% din cazurile de hipertensiune si anume H.T.A. secundare. Restul de 95% din cazuri apartin H.T.A. esentiale si din punct de vedere stiintific, pâna în prezent, nu au o cauza cunoscuta.
În urma cercetarilor facute în acest domeniu ca factori de risc principali au fost mentionati: ereditatea, continutul de Na din alimentatie, tipul de comportament, vârsta, sexul, fumatul, obezitatea, consumul de cafea, alcool, starile de încordare.

3. Clasificarea etiologica deosebeste H.T.A.
a) esentiala (primara), denumire data de Frank (1911), în care nu exista o cauza organica evidentiata;
b) secundara în care cauza este clar identificata.

II. Implicarea factorilor psihologici în etiologia h.t.a. Esentiala

În prezent boala hipertensiva nu mai este cercetata din punct de vedere strict medical. Pe lânga factorii ereditari si factorii de mediu sunt studiati tot mai multi factori psihologici care ar putea fi raspunzatori de declansarea H.T.A. Studiile efectuate în ultimul deceniu au aratat existenta unei anumite structuri de personalitate (personalitate obsesiv- compulsiva) sau în orice caz anumite caracteristici de personalitate care îi diferentiaza de normotensivi. Principalele cause de crestere a tensiunii arteriale în timpul vietii sunt: efortul fizic si mental, racirea pielii, stimuli senzoriali (sonori) si în general orice stimuli fizici cu actiune intrusa si prelungita. Se poate spune ca H.T.A. poate sa apara la persoane care prezinta:
– o anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic si prin factori de mediu;
– o anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate si rigiditate;
– conflicte repetate si prelungite în care tendintele agresive sunt reprimate constant;
Factorii psihologici implicati pot duce la perturbarea si distrugerea sistemelor defensive ale eul-ui, care nu-si mai poate mentine mecanismele de aparare.

III. Abordarea h.t.a. esentiala din perspective psihosomatica. Tipuri comportamentale implicate în h.t.a. esentiale

Conceptia psihosomatica considera ca obiect de studio atât rolul factorilor psihosomatici în edificarea unor tulburari, mergând pâna la adevaratele boli somatice, cât si mecanismele psihofiziologice prin care se produc aceste dereglari initial reversibile, ce evolueaza în veritabile leziuni la nivelul de organ aparat si sistem.
Psihosomaticienii din zilele noastre sunt preocupati atât de tipul de personalitate al bolnavului predispus cât si de specificitatea reactiei anumitor organe la actiunea unor stresuri emotionale.
În present se acorda o atentie deosebita tipului A de comportament (Tipul psihocomportamental A – Behavioral patern type A) care predispune la stres psihic si la aparitia bolii coronariene la persoanele care îl poseda.
Acest tip psihocomportamental este întâlnit nu numai la bolnavii cu H.T.A. esentiala ci si la bolnavii cu ulcer, astm. Aceasta înseamna ca tipul A predispune la stres psihic, care în functie de slabiciunea unui organ sau predispozitia genetica produce declansarea bolii. Tipul psihocomportamental A prezinta doua tipuri de însusiri de baza:
a) starea de alerta – sentimental urgentei;
b) starea de ostilitate – animozitatea.
 

Tipul comportamental B este relaxat, satisfacut, rareori este grabit, rareori se lupta sa faca multe lucruri într-un timp scurt. Pentru patogeneza este demn de remarcat faptul ca indivizii cu tip A sunt fiziologic mai reactivi decât cei cu tipul B. La ei se observa o crestere dubla a hormonilor de stres într-o situatie stresanta fata de persoanele cu tip B.
Subiectii cu hipertensiune arteriala se caracterizeaza prin negativism, lipsa dorintei de a-si manifesta agresivitatea si neuroticismul, prezentând o reactivitate tensionala exagerata la sarcini experimentale.


IV. Investigarea diferitelor dimensiuni ale bolnavului suferind de h.t.a. esentiala

1. Lotul de subiecti si probele psihologice folosite
Cercetarea s-a desfasurat pe un esantion de 60 de subiecti, dintre care 30 alcatuiesc lotul martor (de control), iar 30 alcatuiesc lotul de cercetat, prezentând forme mai mult sau mai putin grave de H.T.A. esentiala.

Subiectii care au alcatuit esantionul au fost selectionati în functie de: sex, vârsta, valorile normale respectiv crescute ale tensiunii arteriale, profesie, mediul de provenienta (rural, urban). Fiecare lot este alcatuit din 17 persoane de sex feminine si 13 persoane de sex masculine iar vârsta este cuprinsa în general, pentru ambele loturi, între 40 si 62 ani, media de vârsta fiind de 49 ani.
Subiectii cu valori crescute ale tensiunii arteriale au fost recrutati din sectia cardiologie a Spitalului Judetean Bacau unde au fost internati.

Desi bolnavul cu H.T.A. esentiala se trateaza în general la domiciliu, el se interneaza uneori în spital, fie în debutul bolii, fie datorita unor puseuri hypertensive sau datorita complicatiilor pe care le determina boala si care trebuie tratate sub supraveghere medicala.
În ceea ce priveste nivelul de scolarizare al subiectilor cercetati mentionez ca ei apartin aproximativ tuturor categoriilor.

În grupul de control (sanatos) 2 persoane cu studii inferioare (< de 10 clase), 9 persoane cu studii superioare si 19 persoane cu studii medii. Dintre acestia 10 locuiesc la sat, 2 în orasul Buhusi, iar restul locuiesc în orasul Bacau.

Lotul de cercetant are urmatoare alcatuire: 2 persoane cu studii inferioare (< de 10 clase), 11 persoane cu studii superioare si 17 persoane cu studii medii. Dintre acestia 7 locuiesc la sat iar restul în orasul Bacau.
Deoarece loturile de subiecti nu au fost omogene, nu se poate spune ca acest esantion este reprezentativ pentru întreaga populatie a hipertensivilor.

Chestionarea si observarea bolnavilor s-a facut în doua sedinte si ar putea sa apara fenomenul de fatada în fata unui om cunoscut.

Probele psihologice folosite pentru investigarea personalitatii bolnavului de H.T.A. esentiala sunt preluate din literature de specialitate;
– Inventarul de personalitate Eysenck (E.P.I.);
– chestionarul de personalitati accentuate al lui Karl Leonhardt;
– scara de anxietate Cattell;
– chestionarul stresului.

În discutiile purtate cu bolnavii am putut observa ca în general ei vorbeau fie de debutul bolii, fie de evenimentul care le-a determinat internarea si toate problemele produse de boala.
În general am putut observa ca bolnavii nu accepta situatia pasiva impusa de boala, în marea lor majoritate fiind oameni foarte activi.

De asemenea , am remarcat declansarea H.T.A. în urma unui traumatism psihic puternic (soc emotional).
Bolnavii se simt inferiori în ceea ce priveste exprimarea agresivitatii.

Chestionarul de personalitate H.I. Eysenck cuprinde doua forme care permit retestarea subiectului fara ca rezultatele la test sa fie influentate de memorie. Fiecare forma cuprinde 57 itemi grupati în 3 scari.

– Scara de extroversiune-introversiune (E)
– scara de nevrozism (N)
– scara de minciuna (L)

Chestionarul de anxietate R.B. Cattell vizeaza anxietatea, factor de personalitate profound implicat în patologia psihosomatica. Contine 40 de itemi cu referire la cele doua forme ale anxietatii: voalata (A) si manifesta prin semen patologice (B) si cinci subfactori:
– Q3 – eul social; arata gradul de motivatie în integrarea comportamentului individual în jurul unui sentiment de sine, acceptat, constient si a standardelor sociale aprobate. Este una din cauzele majore ale anxietatii. Arata gradul în care s-a legat anxietatea cu structurile caracteriale si cu obisnuintele sociale acceptate.
– C – forta eului; reprezinta capacitatea de a controla imediat si de a exprima într-un mod adaptat si realist.
– L – insecuritate sau tendinta paranoica.
– O – tendinta catre culpabilitate; autoacuzare si anxietate combinata. Sentimentul de anxietate si depresie (cauzata de presiunile superegoului).
– Q 4- randamentul psihoprofesional sau tensiunea ergica; anxietatea este nascuta prin presiunea pulsiunilor trezite si nevoilor nesatisfacute de orice fel. Nivelul sau se manifesta în înclinarea catre emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate.

Chestionarul “Personalitatii accentuate” a fost elaborate de neuropsihiatrul Karl Leonhardt si adaptat la noi în tara de L.Nestor. Acest chestionar cuprinde 88 de întrebari, prezentate amestecat, formând 10 grupe, fiecare grupa urmarind exploatarea unei trasaturi accentuate: demonstrativitate, hiperexactitate, hiperperseverenta, nestapânirea, hipertimia, distimia, ciclotimia, exaltarea, anxietatea, emotivitatea.
În interpretarea testului se considera ca o trasatura este accentuata daca procentajul raspunsurilor semnificative depaseste 50%.

Chetionarul stresului Quiz.
Acest chestionar face parte dintr-un program de tratament al nivelurilor înalte de stress si este creat de Audio Health Service si masoara cantitatea de stres produsa în contextual diferitelor aspecte ale vietii cotidiene. Stresul este foarte frecvent în antecedentele lotului de bolnavi, el nu lipseste nici în trecutul celor sanatosi.

2. Analiza datelor obtinute de teste
Tinând cont de principala variabila independenta, boala, am comparat performantele lotului de bolnavi cu cele ale lotului echivalent pentru evaluarea unor posibile diferente.
În tabelul 1 sunt prezentate mediile notelor luate la starile de: extroversiune – introversiune (E) si stabilitate – instabilitate emotionala – nevrotism (N) la testul E.P.I., la cele doua loturi (experimental si de control).
 

Tabelul nr. 1
 

Urmarind datele din tabelul nr. 1 la introversiune-extroversiune (E) observam ca lotul B prezointa o medie a notelor luate, situata, conform etalonlui Eysenck adaptat populatiei românesti, în clasele de mijloc (5-6-7) caracterizate de coexistenta trasaturilor de extroversiune-introversiune, majoritatea fiind ambivalenti.
Lotul A prezinta o medie a notelor luate, situata, conform etalonului Eysenck adaptat populatiei românesti, în clasa 3, caracterizata de tendinta spre introversiune.
Pentru indicele N, în lotul de control, media notelor luate se situeaza în clasele de mijloc (5-6-7).
Pentru lotul A s-au obtinut un N = 27,61, care se situeaza în clasa 9 si corespunde instabilitatii nevrotice.
Folosind testul de semnificatie parametrii „t”, am obtinut pentru E un t(58) = 2,48, caruia îi corespunde un prag de semnificatie p < 0,05, iar pentru N un t(58) = 1,75, caruia îi corespunde un prag de semnificatie p <0,05.
Majoritatea subiectilor din lotul A sunt mai instabili din punct de vedere emotional si manifesta tendinta spre introversiune.
În tabelul al 2-lea sunt prezentate mediile notelor luate pentru subfactorii de la chestionarul de anxietate Cattell.

Tabelul nr. 2

Media notelor luate la acest test situeaza majoritatea subiectilor din lotul B în clasele de mijloc (4-5-6).
Media notelor luate situeaza majoritatea subiectilor din lotul A în clasele care corespund la forme diferite de anxietate (6-7-8).
Nota 6 = anxiosi de nivel mijlociu.
Nota 7 = putin nevrotici.
Nota 8 = anxietate medie superioara
Nota 4, 5 = normali.

Folosind testul de semnificatie parametrica, obtinem pentru:
– Q3 un t(58) = 3,447, caruia îi corespunde un p= 0,0017
– Q4 un t(58)= 8,403, caruia îi corespunde un p= 0,0000
– C un t(58) = 3,102, caruia îi corespunde un p= 0,0042
– O un t (58)= 3, 537, caruia îi corespunde un p= 0,0013
– L un t(58) = 2,883, caruia îi corespunde un p= 0,0073

Majoritatea subiectilor din lotul A sunt mai anxiosi decât subiectii din lotul B si se situeaza în clasele corespunzatoare unor forme diferite de anxietate.

Tabelul nr. 3
 

Tinând cont ca în urma aplicarii chestionarului “Personalitatii accentuate” (P.A.) al lui K. Leonhardt, se considera ca o trasatura este accentuata daca depaseste semnificativ media de 50%, se observa ca se obtine o crestere semnificativa peste media de 50% la factorul anxietate (IX) pentru majoritatea subiectilor din lotul A fata de subiectii apartinând lotului B. De asemenea , se obtine o crestere semnificativa peste media de 50% la factorul emotivitate (X) pentru majoritatea subiectilor apartinând lotului A fata de subiectii din lotul B.
Folosind testul de semnificatie parametrica, obtinem pentru factorul anxietate (IX) un t(58) = 22,52 , careia îi corespunde un p = 0,000; pentru factorul emotivitate (X) obtinem un t (58)= 18,66 , caruia îi corespunde un p = 0,000.
Se poate spune ca majoritatea subiectilor din lotul A sunt mai anxiosi si mai emotivi decât subiecti din lotul B.

Tabelul nr. 4 (Stres)

Folosind testul de semnificatie parametrica se obtine pentru un t (58)= 26,87 un p = 0,000.
Deci, majoritatea subiectilor apartinând lotului A sunt mult mai stresati decât subiectii lotului B.
Multi dintre subiectii lotului A, apartin tipului A de comportament (tipul psihcomportamental A – Behavioral pattern type A), care predispune la stres psihic si aparitia H.T.A. esentiale.

Tabelul nr. 5

Interactiunea efectelor variabilelor independente (boala hipertensiva versus sanatate clinica) si sex (barbati versus femei) este semnificativa.
– stres – pentru F(3,56) = 277, 92 se obtine un p = 0,000
– nevrozism (Eysenck)- pentru F (3,56)= 145, 82 se obtine un p = 0,000
– introversiune – extroversiune – pentru F (3,56)= 85,2 se obtine un p = 0,000
– anxietate (factorul IX P.A.) – pentru F(3,56) = 177, 23 se obtine un p= 0,000
– emotivitate (factorul X P.A.) – pentru F(3,56) = 80, 02 se obtine un p = 0,000

Cattell:
– Q3 pentru F(3,56) = 5,198 se obtine un p = 0,0030
– C pentru F(3,56) = 3, 251 se obtine un p = 0,0028
– L pentru F(3,56) = 2, 510 se obtine un p = 0,067
– O pentru F(3,56) = 28, 886 se obtine un p = 0,000
– Q4 pentru F(3,56) = 28,372 se obtine un p = 0,000

Analiza de varianta simpla factoriala – ANOVA – a evidentiat modificari semnificative ale variabilelor dependente.
În concluzie, se poate spune ca exista analogii cu profilul tipului A de comportament care predispune la aparitia H.T.A. esentiale.
Din analiza datelor obtinute în urma aplicarii testelor pe ambele loturi s-au obtinut rezultate semnificative. Am constatat ca la majoritatea subiectilor din lotul A – subiecti hipertensivi, domina anxietatea, iritabilitatea, agresivitatea, sunt mult mai instabili din punct de vedere emotional si mult mai vulnerabili la stress si de aceea orice încercare psihoterapeutica este binevenita.

V. Posibilitatile terapiei în h.t.a. esentiala

Obiectivele psihoterapiei în H.T.A. esentiala sunt urmatoarele:
– reducerea tensiunii pâna la valori cât mai apropiate de cele normale;
– modificarea comportamentului care predispune la H.T.A.;
– determinarea pacientului de a urma tratamentul medicamentos care ajuta la mentinerea în limite normale a tensiunii arteriale.
În vederea atingerii acestor obiective au fost încercate diferite forme de psihoterapie.

1. Tehnicile de relaxare (Schultz, Jacobson) au adus rezultate semnificative în cazul H.T.A. esentiale, determinând o clara scadere a tensiunii arteriale. Sunt aplicate în sedinte regulate si produc relaxarea pacientului prin administrarea unor sugestii de caldura, greutate, liniste, calm, urmarindu-se distragerea atentiei pacientului de la propria sa boala. De exemplu, masurându-se tensiunea arteriala înainte si dupa aplicarea antrenamentului autogen s-au constatat scaderi semnificative ale acesteia. De asemenea tehnicile de relaxare urmaresc si schimbari ale atitudinii, încercând directionarea comportamentului catre un stil de viata mai putin tensionat.

2. Terapia prin sugestie si hipnoza a fost de asemenea aplicata în H.T.A. esentiala dându-se sugestii de relaxare, urmarindu-se schimbarea ritmului de viata si a atitudinii fata de boala.

3. Psihoterapia suportiva este aplicata de obicei de catre medical currant si urmareste o întarire a mecanismului de aparare si refacerea mecanismului de adaptare. Terapia suportiva urmareste o educare si o permanenta încurajare a bolnavului si de asemenea favorizarea descarcarii emotionale care duce în final la scaderea anxietatii. Mijloacele prin care psihoterapia suportiva realizeaza toate acestea sunt: ” îndrumarea, persuasiunea, încurajarea, catharsis-ul, presiunea si coercitatia, desensibilizarea, exteriorizarea intereselor si manipularea mediului”.
[Minsie si Campbell citati de I.B. Iamandescu – Manual de Psihologie medicala, editura Infomedica, 1995].

4. Terapia comportamentala a fost utilizata si acreditata în abordarea psihoterapeutica a H.T.A. esentiale. Dupa unii autori terapia comportamentala este mai eficienta în cazul hipertensiunii usoare, în timp ce alti autori afirma vca este mai eficienta la persoanele cu valori mari ale tensiunii arteriale, obtinându-se la acestia o normalizare a valorilor tensiunii catre sfârsitul tratamentului. În present psihoterapia comportamentala este folosita în tratamentul î H.T.A. esentiala ca adjuvant la tratamentul medicamentos.

5. Psihoterapia psihanalitica (freudiana, adleriana si a lui C.G. Jung), a fost valorizata cu doua decenii în urma când era considerata ca unica metoda psihoterapeutica folosita în tratarea H.T.A. În forma sa actuala psihoterapia psihanalitica determina: verbalizarea trairilor conflictuale, exteriorizarea sentimentelor agresive, stabilirea unei bune relatii cu psihoterapeutul, care contribuie la diminuarea sau înlaturarea anxietatii si a tendintei depresive. În present psihoterapia psihanalitica este folosita mai ales la pacientii tineri cu H.T.A. esentiala la care apar tulburari associate cum ar fi depresiile secundare si starile de anxietate prelungita.

6. Terapia ocupationala si ergoterapia sunt mai putin folosite la noi în tara desi reprezinta metode de tratament în occident. Activitatile sunt alese în general de tehnicile artizanale, iar munca trebuie sa fie simpla si sa suscite motivatia si creativitatea. În cadrul terapiei ocupationale si ergoterapiei activitatile trebuie sa fie compatibile cu posibilitatile bolnavului iar acesta trebuie sa învete sa-si dozeze efortul si sa accepte pauzele ca pe ceva necesar. Se mai pot folosi activitati ca tapiseria, macrameul, tricotajul si broderia. Indiferent ce metode psihoterapeutice sunt folosite, este cunoscut faptul ca singular nu dau rezultate ci doar ca adjuvant al tratamentului medicamentos. Psihoterapia este recomandata în H.T.A. atât pentru efectul sau în diminuarea valorilor tensiunii arteriale cât si pentru reechilibrarea psihica a individului.




Bibliografie

1. Allport, G.W. – Structura si dezvoltarea personalitatii, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, a991;
2. Athanasiu, A. – Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1983;
3. Balazovjech, I. – Psychosomatic aspects of arterial hypertension, 1992;
4. Cucu, I. – Medicina psihosomatica, Editura Litera, Bucuresti, 1981;
5. Cucu, I. – Psihologie Medicala, Editura Litera, Bucuresti, 1980;
6. Dafinoiu, I. – Sugestie si hipnoza, Editura Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996;
7. Derevenco, P. Anghel, I. Baban, A. – Stresul în sanatate si boala, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1992;
8. Doroftei, T.- Orientari si tendinte în psihoterapia contemporana, Editura Stiintifica, Iasi, 1991;
9. Freud, S. – Introducere în psihanaliza. Psihopatologia vietii cotidiene, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992;
10. Gheorghiu, V.A. – Sugestie si sugestibilitate, Editura Academiei, Bucuresti, 1992;
11. Iamandescu, I.B. – Manual de psihologie Medicala, Editura Infomedica, Bucuresti, 1995;
12. Lang, G.F. – Boala hipertensiva, Editura de Stat , Oradea, 1953;
13. Leonhard – Personalitati accentuate în viata si literatura, Editura stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1979;
14. Percek, A – Stresul si relaxarea, Editura Teora, Bucuresti, 1993;
15. Popescu – Neveanu, P. – Dictionar de psihologie, Editura Albatros, Bucuresti, 1978;
16. Popescu, Al. Al. – Terapia ocupationala si ergoterapia, Editura Cerne, Bucuresti, 1994
17. Rudica, T. – Psihopatologie, curs;
18. Radu, I. – Metodologie psihologica si analiza datelor.

 

---

* Psiholog, U.M. 01608 Bacau